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[导语]目前保宫治疗子宫肌瘤的主要方式有开腹剔除术、腹腔镜手术，无创的超声消融治疗等，其中腹腔镜下治疗子宫肌瘤也是微创治疗的代表技术，对于适合的子宫肌瘤患者，腹腔镜的运用无疑降低了治疗对患者腹部皮肤的损伤，只需三个小洞置入我们的医疗器械，即可达到开腹治疗的效果，这也是医学的一大进步。让我们一起走近腹腔镜治疗子宫肌瘤的全过程。

作为微创手术的代表，腹腔镜在临床上已经得到了广泛的应用，并受到部分患者的好评。腹腔镜与电子胃镜类似，是一种带有微型摄像头的器械，腹腔镜手术就是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术：使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头（直径为3-10mm）插入腹腔内，运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统，并且实时显示在专用监视器上。然后医生通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像，对病人的病情进行分析判断，并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术。 　　腹腔镜手术多采用2-4孔操作法，其中一个开在人体的肚脐眼上，避免在病人腹腔部位留下长条状的伤疤，恢复后，仅在腹腔部位留有1-3个0.5-1厘米的线状疤痕，可以说是创面小，痛楚小的手术，因此也有人称之为“钥匙孔”手术。腹腔镜手术的开展，减轻了病人开刀的痛楚，同时使病人的恢复期缩短，并且相对降低了患者的支出费用，是近年来发展迅速的一个手术项目。

一、下面讲解一下腹腔镜手术的过程：

专业的麻醉师为患者进行麻醉，患者可以进行全程无痛化治疗，减轻了手术为患者带来的身体及心里痛苦。 　　

医生们并没有象传统手术一样切开患者的肚皮，而是将三个细细的“器械手”戳进患者的腹部，在这张照片中看不到血。由于切口很小（0.3-1cm），手术感染的机率大大的降低，术后患者也不用长时间的输入大量抗生素了。 　　

腹腔镜手术是一种微创技术，通过这张图片你可以大概了解医生们是怎么进行手术的。不再低头注视患者的腹腔，不再用拉勾（一种手术器械）把打开的患者腹部切口拉的大大的，以便观察腹部情况，更不需要把手伸入患者体内去触摸患者脏器了。只需要通过电子显示屏即可清楚地了解到腹腔内的任何细小的病理变化，同时利用他们手里的器械完成各种高难度的手术。创伤小、出血少，痛苦小，术后恢复快，这就是腹腔镜手术的优点。

腹腔镜子宫肌瘤手术的技术要求较高，属于三级的腹腔镜手术。要做好此种手术，要求术者正确选择病例，正确的子宫肌瘤切口，娴熟的子宫肌瘤剥离技术和镜下的缝合技术。腹腔镜下的缝合技术需要日积月累的练习，子宫肌瘤剥除后创面往往出血严重，靠点凝止血不能奏效，必须靠快速的缝合。由于出血的缘故，使得缝合更加困难。要做好镜下的缝合，有下列几点技巧：2－0线，角针好过圆针；缝前壁用弯针，缝宫角和后壁用直针（用持针器或血管钳将针掰直）；第一针在切口的中央缝合“8”字，可快速止血；为增加线的阻力，打第一个结时绕线绕3圈。腹腔镜子宫肌瘤剜除术要求术者除了技术，对体能的要求也较高。此种手术女性医生做起来更加辛苦，有的医生剥过几下就感叹体力有点受不了

腹腔镜手术可以进行录相和拍照，医生可以把手术过程和一些重要的图片存入电脑进行存档，并可随时查阅。很多人对腹腔镜手术切除大的子宫肌瘤很是不理解，“只有不足1cm的小切口怎么能拿出10cm的肌瘤呢？”其实这个很简单，腹腔镜有专门的手术器械可以在腹腔内将子宫肌瘤绞成条状，然后安全带出腹腔，下图就是用这种方法切除的子宫肌瘤。

腹腔镜下的子宫肌瘤剜除术较开腹的子宫肌瘤剜除术的优点，两种术式都能达到切除子宫肌瘤保留子宫，术后的妊娠结局无差异。

手术后放置腹腔引流管，对防治腹腔感染和术后发热都有益。腹腔镜手术时患者要取臀高头低位，难免有大量的冲洗液会集聚在膈下，使用较细（5mm）硅胶吸痰管引流，手术当天即可拔出，利大于弊。

手术切口要非常重视，腹腔内如何病人无从知晓，但切口长得好不好确实明摆着。有哲人讲：“手术切口是医生留给患者的纪念。”开腹手术时，尽量都采用免缝胶布或者皮内缝合法；腔镜手术的切口也尽量免缝，切口尽量缩小。

可以对腹腔镜的切口做了小小改进：在行第一穿刺时，医生会用巾钳提拉肚脐周围的皮肤，便于穿刺套管。巾钳使用几次后就会松脱，将病人脐部皮肤拉伤留痕，等术后复查时发现，脐部皮肤擦伤和巾钳提拉处瘢痕大过皮肤切口。做医生往往也心生不悦。如用角针缝7号丝线双股，然后用中弯钳提拉皮肤，效果非常之好。避免了巾钳滑脱、皮肤擦伤和术后瘢痕的形成，对患者而言肯定受益。回想90年代初原来是做腹腔镜穿刺，切口都是在脐下，现在全科的医生都在脐上穿刺了。以后也会改为用丝线代替巾钳的方法。

腹腔镜手术看不到传统手术之后贴的严严实实的纱布及医学胶布，取而代之的只是三个“创可贴”，这么小的伤口愈合起来当然比传统手术快很多了，不过是会留下一些小的伤疤！

（一）有手术治疗的指征，子宫肌瘤5cm；

（二）子宫大小为3～4个月孕以内，原则上不超过4个月妊娠大小；

（三）子宫与周围器官组织无致密粘连；

（四）特殊部位的子宫肌瘤需慎用（阔韧带子宫肌瘤、宫颈子宫肌瘤等）。

多发性的子宫肌瘤、子宫后壁的子宫肌瘤、粘膜下的子宫肌瘤、阔韧带的子宫肌瘤属于相对的禁忌，后壁的子宫肌瘤，如果位置在子宫后壁峡部近宫颈处，做腹腔镜手术要慎重，因为缝合将非常困难。

但子宫肌瘤剔除术在腹腔镜下进行是一类较为困难的手术，应根据子宫肌瘤的个数、大小、部位、类型及手术者的技术熟练程度进行综合评价，判断能否进行腹腔镜手术。

（一）子宫肌瘤个数：以单发子宫肌瘤最为适宜。如系多发子宫肌瘤以不超过3或4个为原则，随着子宫肌瘤个数的增加，手术创面、缝合时间、手术出血量、手术时间等都将大大增加，腹腔镜作为微创手术的价值则会明显降低；

（二）子宫肌瘤大小：单发子宫肌瘤原则上直径应＜10cm，过大的子宫肌瘤除使创面增加，出血增加外还由于占据盆腹腔空间过大而使手术暴露空间及操作空间过小，手术难度大大增加；

（三）子宫肌瘤生长的部位：子宫前壁下段子宫肌瘤及宫颈子宫肌瘤、突向阔韧带的子宫肌瘤、子宫后壁下段子宫肌瘤、有生育要求的靠近输卵管的子宫肌瘤，这些部位的子宫肌瘤。手术难度都将明显增加；

（四）子宫肌瘤的类型：总体上讲，越表浅的子宫肌瘤手术难度越小，对某些带蒂的浆膜下子宫肌瘤甚至不需要结扎或缝合，而只需要凝固切除即可。位置越深的子宫肌瘤，创面越大，出血越多，手术难度越大；

（五）手术熟练程度：这方面术者的自我评价非常重要。手术者一定要客观的评价手术条件及自身的手术熟练程度，手术中如遇困难需要转开腹时不要犹豫。

（一）腹腔镜手术的特有并发症　

与气腹相关的并发症。如高碳酸血症，皮下气肿，气体栓塞等。　

腹腔穿刺相关并发症。如腹内空腔或实质性脏器损伤，腹膜后大血管损伤等，经穿刺孔疝出的戳孔疝也应归于此类并发症。

腹腔镜专用手术器械性能缺陷或使用不当所致的并发症，如电热损伤引起的胆管缺血性狭窄，高频电流的“趋肤效应”造成的空腔脏器穿孔。

（二）腹腔镜手术的传统并发症

此类并发症本质上与传统术式的并发症是一致的，但其发生的原因、机率、严重程度、处理办法及转归却又不尽相同，如切口与腹内感染、肿瘤术后的腹内或腹壁种植、胆道损伤、术后出血等。

开腹子宫肌瘤剔除术优缺点分析

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