今天“烟花”台风正式携风带雨逼至合肥，这样的天气适合打车去跟诊，提前十五分钟到达老国医堂，在楼下的早餐店吃了一顿丰盛的早餐，老师每每遇到不吃早餐的患者都会热心地劝导说道“丰盛的早餐，胜过补药”。巧合的是，今天前三个患者都是来看咳嗽的，说起咳嗽这毛病，我曾经就饱受过它的折磨，那种撕心裂肺的咳嗽，我至今还记忆犹新，见风就咳，日咳夜咳，特别是晚上咳厉害的时候，怕打扰室友，跑到厕所悄悄地咳，当时能吃的各种止咳的西药中成药，吊水都试过了，管不住，基本都是死扛一两个月扛过去的。上了大学，自己学了中医，开始请老师开中药，后来自己开，就几乎不用这么“咳”骨铭心了，一周左右就能好。看完倒数第二个病人，才刚到十点，老师幽默地说道：“今天来看病的人少啊，看来都被台风吓退了呀。”师姐接着说道：“老师，还有一个病人在路上还没到，时间还早，要不再给我们讲讲课”。“好，那就讲咳嗽吧，刚好今天咱们前三位病人都是看咳嗽的。咳嗽这个病，临床上很常见，急性的慢性的都有，像上呼吸道感染、急性支气管炎、老慢支、慢阻肺、肺部感染、肺结核以及其他的一些肺病，包括其他疾病比如心衰、反流性食管炎也可以引起咳嗽。咳咳是一个症状，但是好多病都可以引起咳嗽。从书上讲，有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽。往往病人来的时候有痰也有咳，干咳无痰的也有，脾虚老吐痰不咳的也有，痰声并见多。咳嗽这个病，在《内经》里面有几处论述，最突出是有‘五气所病：心为噫，肺为咳……’，五气所病，即五脏气机失常所出现的病症，肺气失调则咳嗽。还有说道‘五脏六腑皆能令人咳，非独肺也’把心肝脾肺肾，大肠小肠三焦膀胱胆胃都列出来，哪一类的咳嗽什么症状，但是最后讲‘此皆聚于胃，关于肺’，与肺胃最密切。历代对咳嗽分的比较细，到了明朝张景岳，他就说没必要分这么细，就分内伤和外感两大类就行了，然后在这中间辨别阴阳虚实即可，这是张景岳的主张。张仲景在《金匮要略》里面专门设了‘肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治’一篇，开篇讲的就是肺痿，虚寒肺痿的用甘草干姜汤，虚热肺痿的用麦门冬汤。第二列的是肺痈，这个现在在中医比较少见，肺痈肺脓疡，出现高烧，咳嗽，胸闷，一查血象高的不得了，胸片一看肺发炎化脓了，赶紧住院吊水消炎，病好了，咱们中医几乎没有用武之地了。肺痈分三期，第一期瘀热期，用葶苈大枣泻肺汤；第二期酿脓期，用千金苇茎汤；第三期排脓期，用桔梗汤。讲完这两个病，紧接着就讲咳嗽上气，咳嗽就是刚才讲的声痰并作，上气指的是喘，张口抬肩。张仲景所讲的咳嗽上气除了见于现在的支气管病以外，还见于慢阻肺肺气肿。咳嗽上气的第一个方就是射干麻*汤，喉中水鸡声；第二个方是越婢加半夏汤，肺热痰热；第三个是皂荚丸，治痰；第四个是痰饮化热偏表的厚朴麻*汤，‘咳而脉浮者，厚朴麻*汤主之；咳而脉沉者，泽漆汤主之’一个偏于急性的偏在表，一个偏于慢性偏在里，以脉浮脉沉代表病机，偏表的厚朴麻*汤里有麻*杏仁石膏，就是麻杏石甘汤的三样药，然后加姜细味（干姜细辛五味子），这是张仲景治疗咳嗽的专药，另外又加厚朴、半夏降气化痰，还加大量的小麦护心气，因为有麻*偏走表。第五个，咳而脉沉者，泽漆汤，我们经常用泽漆汤治疗肺结节，痰水内郁，偏于里。最后一个是小青龙加石膏汤，‘咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之’，烦躁就是有热，所以就用小青龙加石膏，小青龙本身治疗寒饮内郁，加个石膏就很全面。所以说治疗咳嗽，首先要把张仲景的肺痿肺痈咳嗽上气病脉治这篇弄熟弄透，每一个方的病机、指征、加减变化都应该熟悉牢记。在中医内科学里面，病因病机还是分外感和内伤。外感六淫之气，风寒暑湿燥火，为什么会咳嗽呢？肺为华盖，肺为相傅之官，治节出焉，它就跟一个国家的宰相一样，主管气血的调节，气机吸入呼出的调节和血液全身循环的调节，所以说古人对人的生理方面观察得相当仔细，现在讲肺循环，除了呼吸以外，血氧交换、血液循环，古人就知道了肺的这个生理功能，定个名叫“主治节”。另外又讲“肺为钟，撞则鸣”，把肺就像一个大钟一样，外邪一攻击，咚就响了，就咳嗽了。咳嗽是个自然反射性的症状，等于说是想把外邪排出来，是自身保护性的反应。内伤的咳嗽，病因第一个是不良生活习惯，喝酒抽烟导致痰火内郁，另外多食胃肠积热，还有气郁化火，肝火熏灼肺脏也就是肝火咳嗽。此外脾虚生痰，痰湿内蕴的舌苔白腻，经常咳嗽痰多。第四个就是肺肾阴虚，长期的虚损久病。这些情况都是内伤引起来的，内伤也分虚实，实的痰浊和肝火，就两个字痰和火，痰分寒热，火分虚实，痰要分清是寒痰还是热痰，虚要分清是实火还是虚火。虚有脾虚、肺虚和肾虚，要看是脾阳虚、肾阴虚还是肺阴虚，还有一种是肺阳虚，书上很少提到肺阳虚，但是甘草干姜汤就是治疗肺阳虚的，肺痿咳嗽吐白唾沫白痰。病机方面，无论是内伤外感，影响到肺的正常气机宣降和治节就会咳嗽。内科学里，外感分风寒、风热、燥邪咳嗽。风寒咳嗽用三拗汤，实际上麻*汤效果更好，咳嗽重的加紫菀、前胡、杏仁、陈皮、苏梗、苏叶都行。风热咳嗽用桑菊饮（桑叶、菊花、杏仁、连翘、薄荷、桔梗、甘草、芦根）。燥邪咳嗽轻的用桑杏汤，重的用清燥救肺汤，干咳痰少，舌红，苔*或少苔，这种燥邪咳嗽多半都是慢性病导致的，外感秋燥得了咳嗽，本质上也是肺阴不足，脾阴虚，在阴虚的基础上受了燥邪的侵袭才出现这种现象，体质壮的人几乎不会出现，秋燥都是体质虚弱的人。内伤咳嗽，一个是痰浊，二陈汤加三子养亲汤，痰稀白咳嗽，老慢支、慢阻肺都能用这个方，很好用的。肝火咳嗽用黛蛤散合泻白散清肺泄肝、降气泻火。还有一个肺阴不足，用沙参麦冬汤。慢性咳嗽后期，要辨别肾阴亏肾阳亏，六味地*丸、八味肾气丸都能用。作为咳嗽来讲，教科书也好，《金匮》也好是这样论述论治的。但是具体我怎么治咳嗽，我治咳嗽很简单，基本就两个方化裁。第一个方就是小青龙汤，按照柯韵伯在《伤寒来苏集》里说的，无论是寒咳还是热咳，新咳还是久咳，小青龙汤最好。有热的加石膏，痰浊的加三子养亲，瘀血的加活血药加当归，加减随机变化。咱说说小青龙汤有什么好处，小青龙汤的病机是外寒内饮，外边受了寒邪内里头是饮邪，它的主药是麻*、桂枝两样药，辛温解表发散；干姜、细辛是臣药，温肺化饮止咳；佐药是五味子敛肺气，白芍和营敛阴，半夏化痰；炙甘草既是佐药又是使药，既能化痰止咳又能健脾温中。所以说这八样药兼顾内外上下、有守有散，有开有阖，有升有降，符合肺的生理特性。针对外寒内饮的咳嗽，张仲景考虑得很全面。那么我喜欢在这个方子里加上当归，为什么呢？因为肺为多气多血之脏，肺主治节，既要调气化痰也要活血，当归又能润肺止咳，《神农本草经》里面讲当归治‘咳逆上气’（‘主咳逆上气，温疟寒热洗洗在皮肤中。妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金疮’），这里没讲到活血养血，开头就是咳逆上气四个字，后期大家用入血分了，血药妇人专用。可以加杏仁降利肺气，止咳平喘，效果很好。我还喜欢加前胡或者白前、紫菀，增强化痰止咳作用，一般七副药，只要辨证准确，舌苔白腻水滑、咳嗽痰不*的，遇寒遇冷就咳或者加重的，基本上都有效，可以控制住。第二个喜欢用的方是止嗽散，程钟龄《医学心悟》里面的方子，别看这7样药，他设计得很好，以紫菀、百部、白前为主，化痰利肺，润肺止咳，荆芥走表疏风，陈皮、桔梗化痰宣肺、炙甘草调和诸药。这个方解表驱邪不伤正，寒温适宜，驱邪不留寇，比较温和，治疗慢性咳嗽或者感冒后余邪未尽的咳嗽，我临床上用了几十年的效果，确实跟他书上说的那样，可以查查他书上关于咳嗽的论述，写的很好，具体我记不清了。这是我常用的两个方，在用药方面，要辨清，化痰有寒痰和热痰，止咳有降肺气和宣肺气，有宣有降，要顺应肺性。临床上如果是顽固的咳嗽，老是痉挛性的咳嗽，我喜欢用罂粟壳（米壳），复方甘草片里面就有罂粟壳，6g，最多10g，效果肯定很好，这个药用了几十年，，但是现在由于*贩子的因素，药品管理局已经禁用了。这个是好药，但是用不着了。那怎么办呢，可以用芍药甘草加桂枝，这三样解痉效果也相当好。还有一个小方，治疗小儿非特异性咳嗽的，小孩子咳得不得了，老是咳嗽，我用麻杏石甘汤加上蝉蜕、僵蚕、白前、防风、荆芥这些祛风化痰的药，祛风西医叫抗过敏，顺尔宁（孟鲁司特钠）、布地奈德（激素），我们不用激素就用祛风的药一样也能止住痉挛性的咳嗽，有痰火内郁的的可以合用升降散（僵蚕、蝉蜕、姜*、大*）也很好。大家慢慢体会，反正咳嗽就这些内容，我平时常用的就这些。”老师话音刚落，随之而来的依旧是一阵热烈的掌声。结束之后，老师把我请赐的墨宝，
