*永凯：最近气温下降的非常快。流感病人增加。我周一下午看了3个流感的患者。结果周二也中招了，发热、颈部不是、恶寒、出汗、打喷嚏、流清鼻涕、舌苔薄白、脉浮，处以XXX，一日2剂。周三下午去内蒙古电视台录节目的时候，已经康复。医院X科的曹医生，男，38岁，发热、体温39摄氏度（他告诉我的），怕冷（自己在病房里带着口罩、穿着羽绒服仍感觉冷）、无汗、浑身关节疼、肌肉疼，舌苔薄白。脉浮且数。我处以XXX，一天1剂，并且告诉他XXX。今天早上问他，已经没有临床症状了。
*永凯:中医说“走马看伤寒”，就是要迅速消除患者的临床症状。否则病情很快入里。如果有基础疾病的患者，那就会导致基础疾病的变化了
*永凯:今天我们讨论的病例也是一个冬季发热的病例
*永凯:病例3流感、心肌炎姓名：闫XX，性别：男，年龄：33岁，主因“咽痛、发热4天”于年1月13日14时17分步入病房。主诉：咽痛、发热4天。现病史：患者述于4天前着凉后出现咽痛、发热，体温最高40℃，伴有畏寒、寒战、发汗、全身肌肉酸痛，偶有咳嗽、咳痰，为*痰，量少，较易咳出，就诊于当地诊所，给予静滴头孢三代（具体药名剂量不详）治疗2天，症状无明显缓解。后就诊于内医院，查血常规：中性细胞比例87.6%，心肌酶偏高，心电图：窦性心动过速，心率次/分，肺部CT未见异常，考虑“上呼吸道感染”，给予静滴“左克0.4g+克林1.8g”抗炎，“痰热清20ml静滴+地塞米松5mg静滴+双氯芬酸2ml肌注”退热，测体温：36.1℃，今为进一步诊治入我院，门诊以“上呼吸道感染”收入我科。患者自发病以来伴有头晕、头痛，偶有胸憋，无心慌、气短、呼吸困难，无胸痛、咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无乏力及夜间盗汗。食欲较差，精神一般，大、小便减少。体重无明显减轻。过去史：既往体健。否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史。无肝炎、结核等传染病病史。医院行“视网膜脱落手术”，无外伤史。无食物、药物过敏史。无输血史。近期未行预防接种。个人史：出生于原籍，无疫水接触史及疫区生活史。吸烟15年，20支/天，无饮酒史。无冶游史。无化学性、放射性物质接触史。25岁与一健康女性结婚，爱人体健。家族史：其母患高血压病，其父体健。否认家族性、遗传性疾病。体格检查:体温36.1℃脉搏76次/分呼吸20次/分血压95/60mmHg发育正常，营养良好，自动体位，精神一般，面色正常，表情自然，神志清晰，言语清晰流利，对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无*染及出血点瘀斑，未见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，头颅五官端正，眼睑无浮肿，睑球结膜无充血、水肿，角膜透明，耳廓无畸形，外耳道无溢脓，副鼻窦及乳突无压痛。双鼻孔通气畅，无脓性分泌物，口唇粘膜无紫绀，牙列齐，口腔粘膜无溃疡及出血，舌苔色泽正常，咽部轻度充血，双侧扁桃无肿大。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，未闻及血管杂音。双侧胸廓对称无畸形。双肺呼吸动度如常，触觉语颤对称，叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间，听诊双肺呼吸音弱，右肺较对侧明显，未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处明显，未扪及细震颤及抬举性冲动，叩诊心浊音界无扩大，心率76次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音，A2∠P2。腹部平坦，软，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛、无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，墨菲氏征(-)，肝脾肋下未触及，肝脾区无叩痛，移动浊音(-)，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，无红肿，双下肢无浮肿。四肢肌张力正常，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。检验及其它检查:医院-1-13血常规：中性细胞比例87.6%，心肌酶：LDHU/L,CKU/L,CK-MB11.7U/L,HBDHU/L,尿常规：尿蛋白（+），尿胆原（+-），心电图：窦性心动过速，心率次/分，肺部CT未见异常，腹部B超：肝大、脂肪肝，胆、胰、脾双肾未见异常。入院后诊断为：诊断为：1.上呼吸道感染2.心肌炎。入院后给予辅酶Q10、磷酸肌酸钠营养心肌，给予利巴韦林、炎琥宁抗病*、头孢他啶2g2/日抗炎、痰热清退热等综合治疗，病员仍间断性发热，中医查体：患者入院后治疗后医院的棉被感觉冷，伴有烦躁、无汗、全身肌肉疼痛，舌红苔薄白，脉浮紧稍数，
*永凯:3个病例。都是发热一起讨论，8点半准时开始
学生乔:1，葛根汤2，麻*汤3，大青龙汤
学生A:桂枝加葛根汤，葛根汤，大青龙汤
学生张:小柴胡汤
*永凯
学生张3个人，你处一个方子？[擦汗][擦汗][擦汗]学生张：[捂脸]
学生苏：桂枝加葛根汤，麻*汤，大青龙汤
学生穆：桂枝加葛根汤，麻*汤，大青龙汤
微友A：1，葛根汤2，麻*汤3，大青龙汤
学生乔：病例1，理论上用桂枝加葛根汤，但实际应用可以加少量麻*，可能效果更好。但量要减少。
*永凯：
学生乔桂枝汤就是桂枝汤，方子里面加入麻*，怎么能叫桂枝汤。桂枝汤的作用有二，一曰、解肌;二曰、建中。如果这个病人心衰的病人，你加入麻*，祸不旋踵。我临床亲自遇到过，所以“无汗用麻*，有汗用桂枝”的后面都是血的教训微友高：桂枝加葛根汤，大青龙汤，葛根汤。
学生李：桂枝加葛根汤，麻*汤，麻*二陈汤
*永凯：
学生李麻*二陈汤？什么组成？[抱拳][抱拳][抱拳]*永凯：自创的？
学生李：不是啊
学生李：刚找的
学生李：哈哈
*永凯：什么成分？
学生李：麻*5分光杏仁3钱姜半夏2钱广橘红1钱前胡1钱半白前1前半茯苓3钱炙甘草5分
学生李：看来相差甚远是嘛？
*永凯：那是我师爷写的。
*永凯：大家还有吗
*永凯：我要公布答案了
*永凯：1、我本人的流感用桂枝加葛根汤，一天喝了2剂。第二天临床症状消失
*永凯：2、那个外科医生，我处的是麻*汤，并嘱他服药后喝稠的热大米粥，他用后出汗，临床症状消失
*永凯：3、今天的医案处的方子是大青龙汤。
*永凯：处方：麻*18克桂枝9克苦杏仁6克炙甘草6克生石膏30克（先煎）大枣9克生姜9克3剂（北京康仁堂中药颗粒），每日一剂，开水冲后温服。同时给予给予头孢他啶2g2/日抗炎、炎琥宁抗病*、磷酸肌酸钠营养心肌等对症治疗，监测体温，嘱其多饮水，观察病情变化。1月15日患者用后出汗较多，仍间断发热，但体温较前下降，无寒战、发热，无胸闷、气短，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。精神、饮食良好。查体：咽部轻度充血，双侧扁桃体无肿大。听诊双肺呼吸音弱，未闻及明显干湿性啰音。1月18日查房患者一般状态良好，自诉咽部不适，无发热、寒战，精神、饮食、睡眠可。患者坚持出院，故于今日出院。
*永凯：这个是第3个医案治疗的情况
*永凯：大家有什么疑问吗？
学生乔：第一个病例，发热多高体温呢？
微友B：*老师，用荆防败*散怎么样?
学生乔：什么时候出汗呢？
*永凯：
学生乔抱歉，我自己没有测量体温。因为中医发热从来不管体温多高*永凯：
学生乔我一有症状就有汗*永凯：
微友B你指的是那个病例微友B：嗯嗯
微友B：病历1
*永凯：
微友B我估计够呛荆防败*散里面有羌活，它的发汗作用比麻*差不了多少微友B：哦哦
*永凯：我那是表虚汗出，另外伴有痰饮（流清鼻涕）
*永凯：中医认为，人体的分泌物，其清者为饮。
学生乔：这样的话，桂枝加葛根汤比葛根汤合适。
学生乔：*老师，讲一下具体用量吧！
*永凯：用药当丝丝入扣，有斯症用斯药。中医的辩证看似没有什么规范，其实等你用多了，就知道它是非常细的。要用心体会的
*永凯：
学生乔我是按照《伤寒论》里面的比例开的，具体是里面的一两等于现在的一钱（大约是3克）。*永凯：大青龙汤使用的关键点，一是“不汗出而烦躁”，二是有感寒邪的病史，三是体壮。
学生乔：*老师，颗粒剂生石膏有先煎的吗？还是要先煎呢？
*永凯：
学生乔直接冲服就可以了。我开柴葛解肌汤，里面的生石膏就是和其他药一起冲的，效果页不错。*永凯：感冒看似小恙，却体现着我们的临床功力。需要大家勤读经典，勤临证。
*永凯：谢谢大家。今晚就这样吧
学生乔：病例3，用麻*汤加石膏会怎样呢？
*永凯:
学生乔我估计他不会痊愈的。因为桂枝入血。学生乔:六经辨证是太阳阳明合病
*永凯:
学生乔如果辩证是这样的，当选葛根汤。或者柴葛解肌汤*永凯:什么是阳明病？“胃家实”。
*永凯:不是一发热就是阳明病，
学生张:受教了[抱拳]
*永凯:另外，用大青龙汤，患者必须是体质壮实的人。
学生乔:我理解的阳明病症状：*痰，烦躁
*永凯:就如同我前面说的，用大剂量的牛膝，也必须是体质好的人。
*永凯:我研究生群里，有个同学用了30克的牛膝患者就腹泻了，我猜测他的那个患者是个体质比较弱的
*永凯:
学生乔那不是阳明病*永凯:
学生乔小陷胸汤也可以见到*痰和烦躁。*永凯:阳明病，必须是胃家实
微友B:*老师，为什么牛膝量大了会导致腹泻呢？
*永凯:所以伤寒论里面的六经的提纲证，必须熟悉，理解，吃透
*永凯:体质弱的患者脾胃也弱。所以学习医案的时候，要看一下，那个患者的具体情况。
*永凯:看来今晚就这样了。我去读《伤寒论》了。我已经是读第六遍了。读一次，有一次的不同和体会。
*永凯:大家要认真去读。
*永凯:[抱拳][抱拳][抱拳]
学生张:嗯嗯
学生乔:谢谢*老师！
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