丛丽主任中医师主任中医生、教授，医学博士，硕士生导师从事儿科专业20余年，师承全国名老中医王烈、张士卿、汪受传教授。主攻病种：反复呼吸道感染、哮喘、慢性咳嗽、腹泻、便秘等研究。个人特长：擅长调理体质。对小儿反复感冒及咳喘等体弱患儿，采用分期治疗方式，早期以止咳平喘治疗为主，后期以调整体质为主，疗效较为显著。在顽固性腹泻及便秘的治疗中，采用纯中药治疗，取得良好疗效坐诊时间：每周六、周日全天（武林馆）
今天，我们给大家举一些误治的病例，并对其误诊误治进行必要的分析，借以说明辨证思维的重要性。
第一个病例学生写的，当时他正在我们科进行本科生产实习。因为咳嗽治好了，我就让他把整个发病及用药过程都写出来，以供大家学习之用。这个学生刚进入实习阶段，书写病历能力还不是太成熟，所以，在整体病情描述上会有些不到位的地方，我们尽可能地保留了原生态，请大家包容一下。因为今天要发到网上，篇幅所限，我帮着做了一些必要的删减，以方便大家阅读。
1病例一患者，男，24岁。
第1天在13天前晚间外出看电影受凉了。今天晨起自觉咽痒、咽痛，后觉头痛，项强，傍晚乏力，手凉，面色苍白，耳色无华，唇色淡。自予葛根汤解肌发汗，方如下：
葛根30g麻*15g桂枝15g
芍药15g嫩姜20g炙甘草10g
一煎服后，自觉手变温，前额温度如常，脸色如常，血色较前恢复，耳色复红，但服药后，无汗。之后没及时休息，玩了一晚上的牌，当时感觉头痛加剧，又开始出现怕冷，手复冷，复煎药渣服一次，覆被睡觉，汗未出。
第2-4天少咳，痰不多，但觉咽痛，夜间自觉咽痛加重，遂予桔梗汤。
第5天咽痛难以下咽，遂予葛根芩连汤加减，方如下：
南沙参15g*连6g前胡10g
桔梗10g射干10g木蝴蝶10g
连翘10g银花10g白前10g
紫菀10g焦山栀5g生甘草5g
*芩8g葛根15g
第5-11天服用3付前方，后又服用了止咳糖浆等药，咽痛消退，舌苔白厚腻、覆盖全舌。晨起、夜间咳嗽增多，痰多，色白量多质稠，晨起第一口痰*。至第8天，夜间咳嗽明显加重，连咳近2小时后，才得以入睡，痰多，色白稠。晨起咳嗽也较多，痰多。
第11天遂予止嗽散加减，服用了2天。
紫菀10g白前10g桔梗10g
荆芥9g陈皮10g甘草5g
*芩10g*连3g瓜蒌皮10g
鱼腥草20g芦根15g冬瓜子15g
射干10g天花粉8g罗卜子10g
姜半夏9g炒白术9g茯苓12g
第13天咳嗽较前稍有好转，余同前。今天于丛老师处就诊。
炙麻*9g桂枝15g芍药12g
炙甘草9g干姜9g细辛9g
制半夏12g厚朴12g杏仁12g
（颗粒剂）
服用一剂。服1小时后，如桂枝法将息，微汗。夜间11点半，喉痒，中脘冷气上逆致喉间，两次。夜寐佳。今晨，五点起床，略有咳嗽，咳声较前有力，痰稀色白。上午自觉喉间清凉，后下降至中脘，一过性。
病例分析在初发病时，这个学生的思路是十分清晰的，准确地描述了当时的四诊特点，有明确的受凉史，恶寒，无汗，头痛，项强，手凉，面色发白，还有咽痛。手凉就会怕冷，我们可以把它翻译成恶寒。“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”，这个学生的诊断应该是对的。有项强，可以考虑使用葛根汤，选方也没有问题。姜应该选老姜，但在这个方中也不是主要问题。方中的麻*15g，桂枝15g，用量实在是不小。服第一煎时，没有出汗，这就是问题的关键点。汗不出，说明药力不够，应该再服以取汗。学生由于经验不足，错失此良机。后面虽补服了一煎，但仍未达到汗出的目的，致病不解。
之后，由于不注意休息，过于劳累，致使疾病发生转变，咽痛开始加重。出现咽痛后，诊断方向迷失，开始乱用药。第2－12天，大量使用了清热类药物，伤及了阳气（舌苔白厚腻、覆盖全舌），致使病情加重，出现较重的咳嗽。
第13天，使用小青龙汤加减。
为什么使用小青龙呢？
我们来重新归纳一下四诊摘要：男，24岁，有明确的受凉史。病程中，曾使用大量的寒凉药，有伤阳史。现症：咳嗽较重，夜间及晨起明显，呈阵发性咳嗽，咳逆甚时，难以平卧。痰白而稀，舌苔白厚腻。无汗。
诊断：咳嗽（外寒内饮）
用药：小青龙汤加减。药后，按桂枝汤调息，得微汗而解。后面稍事调理。
误治分析之所以误治，是学生的辨证体系没有完善起来，这对于正在实习的本科生而言，也是情理之中的事情。最初的诊断选方都对了，但是服药的细节出问题了。后面，当病情稍微发生改变后，就掌握不了辨证方向了，不能识别出仍在的表证，从而发生了一系列的错误用药。因为诊断不明确，就开始猜测用药，见一症用一药，咽痛就用利咽药，有炎症就用清热药，有咳嗽有痰就用清热化痰药。这种以药试病的治疗，当然是无效的了。最后，把原本只是一个表证的病，变成了表证未解，里阳已伤的兼夹证。
图片来源：网络
2病例二患儿，男，4岁。
因为发热3天，高热不退来诊，一查胸片，在右下肺可见少许模糊的片状阴影，考虑是肺炎。孩子只是咳嗽几声，也不是太多，精神状况也挺好的，胸片情况也不太重，但因为几天来高热一直不退，最后还是住院了。住院后，一边挂水，一边吃中药，一天下来，还是高烧，一点也没退下来。每次发烧都能烧到40度左右，用美林（退热药）是有效的，热可暂退，但4－5小时之后又烧上来了，家长十分焦虑。我当天晚上夜班，看了一下病历，病历上写的肺炎喘嗽，用的是麻杏石甘汤，处方中在麻杏石甘汤的基础上，又加了许多的清热药，什么连翘、鱼腥草、赤芍、丹皮之类的，其中麻*3克。这张处方是常规套路，大家已经习惯了，只要是肺炎，就选用麻杏石甘汤。中药吃了一天，没有退热，应该说中药没起作用，没有效果。
我们来看一下病人，这个孩子每次发热前都有明确的恶寒，并出现寒战，之后接着就高热。当时是4月份，天气已经不冷了，室内温度20度左右，但孩子一说冷，接着就寒战不止，家长用被子把孩子包住，紧紧抱牢，这样要持续近半小时，等退热药起作用了，汗出来了，才能慢慢好起来。等到烧退了，孩子吃吃喝喝什么都不耽误，玩得也挺好。但过4－5小时，一切又从头开始。发热时一点汗也没有。大便不干，口不渴，尿量也可，咽不红，舌淡红，苔薄白而润，脉稍浮稍有力。当晚，到药房借了2付中药颗粒剂，生麻*6g，苏叶20g，炙甘草3g。嘱服用一付，之后烫脚，然后覆被取汗，如一小时有汗，热退，停后服。如无汗，再服一付，汗出为止，在出汗时要注意别受凉。孩子当晚服用二付药后，汗出稍多，热退。
病例分析我们先做一下四诊摘要：患儿，男，4岁，发热3天，恶寒甚，发热，无汗。稍有咳嗽，不多。口不渴，咽不红，舌淡红，苔薄白而润，脉稍浮稍有力。这是什么病呢？“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”这个孩子有明确的恶寒，无汗，脉浮有力，不就是个风寒表证吗？这个风寒表证，除了恶寒重、高热持续以外，没有关节痛，也没有呕逆，食欲好，大小便好，不口渴，不烦躁，精神也好，也就是说，这个风寒感冒不是太重，没有影响到脾胃，也没有郁而化热，说明孩子的正气还是挺足的，只要用点辛温解表药，帮助把汗发出来就可以了。至于用哪些辛温药，个人用药习惯不同，用药也可以不同，防风、荆芥、羌活等，都可以使用，只要剂量够，能发出汗来就可以了。就因为这个病不重，所以才能一汗而解。
误治分析这个病例其实比较简单，病情也不复杂，那么为什么会出现前面的误治呢？我们应该分析一下，大家可能就清楚了。在许多疾病的治疗中，我们存在着很多习惯性的错误思维。
肺炎就是肺炎喘嗽？肺炎就是肺炎喘嗽，这是最有代表性的错误思维。首先，大家要对肺炎喘嗽这个病名要有所了解。这个病名最早见于清代谢玉琼的《麻科活人全书》，他所论述的肺炎喘嗽是麻疹疾病过程中继发的肺炎，这个肺炎是个重症肺炎，“喘而无涕，兼之鼻煽”，是个热势很重的咳喘疾病，与我们今天看到的这个普通肺炎，有天壤之别。
那么，为什么我们的医生会把它诊断为肺炎喘嗽呢？这与我们的教育模式有关，我们在教学时，总是把中西医诊断一一对应，这样就把学生的思维弄僵化了，久而久之，只会套用，不能动脑去分析了。中医的思维应该是辨证论治，我们必须运用中医理论，根据患者的具体情况去分析，才有可能得出正确的诊断。西医诊断充其量只是一个参考而已，它不能决定中医诊断，这个肺炎就是一个很好的例子。我们这个病例，虽然西医诊断为肺炎，但并没有咽痛，无咽红肿，无唇红口干，无口渴，无便秘，无烦躁，哪里有热呢？里热没有，表热也没有。但却有表寒的表现，有恶寒、无汗、脉浮有力。所以，中医就是应该诊断为风寒表证。
发热就是热证？发热，尤其是高热，那肯定是热证，因为“小儿纯阳之体，所患热病最多”，这个说法对吗？叶天士是说小儿“所患热病最多”，但也没说都是热病啊。另外，大家要考虑一下这句话的背景，在明清时期，传染病大流行，当时的传染病该是多么猖獗呀。这类疾病都有高热持续的特点，且中*症状重、死亡率高，这些病才是真正意义上的热性疾病。另外，过去的卫生环境及医疗环境都相当差，细菌感染性疾病比较多，其他热性疾病也实在不少。那样特定的历史条件下说，小儿“热病最多”，那是没有问题的。
时至今日，疾病谱发生了翻天覆地的变化。由于预防免疫接种的出现，基本上已经杜绝了烈性传染性疾病的流行，即便有发病，也只是小范围的流行。随着抗生素的不断升级换代，生活环境的改善，在我们国家，细菌感染性疾病已经大大减少，更多的可能还是病*感染，支原体感染。也就是说，我们现在能看到的，轻的是感冒，重一点的可能是支气管炎、肺炎，都是普通的感染性疾病。这种情况下的发热，是不是热性病，就不一定了。
清热药就是退热药？清热药就是退热药，这个观点更是大错特错了。为什么现在临床上要用这么多的清热药呢？因为从科研来看，中药的清热药大都有明显的抗炎抗病*作用，也有一定的退热作用，患者得了肺炎，不管是什么感染，肯定是有炎症的，用上了这些中药的“抗生素”，肯定有利于抗炎。以上内容充分体现了西医理论指导下的中医思维过程，这显然是错的。从中医角度来看，一个外感表证的治疗，一定要因势利导，要让邪气外透，邪去则正安，这才是治疗的根本原则。
就算这个患者是热性疾病，单纯靠使用这些清热药也是不行的，因为热邪在表，清热的同时，一定要透表。如银翘散里的荆芥、薄荷，麻杏石甘汤中的麻*，都是透表的药。在这个方里虽然也用了麻*，但因配伍了大量的清热药，其辛温之性已变得微乎其微，基本上起不了透表作用。
3结语今天给大家展示了二个误治的病例，通过分析，大家可以看到中医临床上的诸多现状，而且极具普遍性。中医思维如不加以纠正，而是坚持走西医理论指导下的中医之路，我相信是没有出路的。中医要想谋求自身发展，必须要坚持走自已的路，必须恢复中医的辨证思维体系，唯有这样，才能看到未来。
个人水平所限，不足之处，尽请赐教。也希望更多的人能提供一些误治病例，并加以分析，以供更多的人学习参考。
桐君堂中医
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