病例摘要：
患者洪亚东，男，72岁，农民，因“反复咳嗽、咳痰20年，气促、下肢浮肿4年，加重1周”于年01月12日11:20收入院。
患者于20余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰呈白色粘稠状，量少，不易咳出，伴有胸闷、气短，每年发作数次，多次在外院及我院就诊，诊断“慢性支气管炎”经治疗治疗好转出院。以上症状反复发作，近4年上述症状进行加重，伴活动后气促、双下肢浮肿，偶有咯血丝痰，量少，近1周上述症状再发加重，活动后气短明显，伴有全身酸痛不适，乏力、食欲不振，稍有头痛、头晕，无畏寒、发热，无低热、盗汗，无胸痛，无腹痛、腹胀，无肉眼血尿等，在当地诊所给予药物治疗（具体用药不详），症状未见好转，今日遂来我院就诊，现为行进一步检查及治疗，由门诊拟“肺源性心脏病”收入我科住院治疗。
既往史：慢性丙型肝炎多年，患2型糖尿病3年、高血压病2年，均不规则服药治疗，控制不佳，前列腺肥大1年。
个人史：出生于乐东县抱由镇，生活环境一般，吸烟30年，1-2包/日。
婚育史：22岁结婚，配偶已故，2男3女，均体健。
家族史：否认有家族遗传性疾病。
体格检查：T：36.8℃R：24次/分P：82次/分BP：/70mmHg。神清，精神疲倦，慢性病容，端坐体位，呼吸稍促，全身皮肤粘膜无苍白及*染，未见皮疹及出血点，无蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颜面部轻度浮肿，口唇稍紫绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈部无压痛，气管居中，颈静脉稍怒张，肝-颈静脉回流征阳性。桶状胸，胸壁无疼痛及压痛，双侧呼吸运动度对称，触诊语颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺可闻及少量湿性啰音；心前区无隆起及震颤，心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内侧约1cm处，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，剑突下搏动明显。腹部平软，上腹压痛，无反跳痛，墨菲氏征（-），肝肋下可触及1横指大，肝区叩击痛(+)。脊柱四肢关节未见畸形，双下肢呈轻度凹陷性浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理性反射存在，病理反射未引出。舌质淡，苔白，脉弦滑。
辅助检查：-01-12随机血糖16.0mmol/l，血常规：WBC11.65x10^9/L，N%95.6%，N.14x10^9/L；超敏C-反应蛋白9.3mg/l；肾功能：尿素11.1mmol/l，肌酐umol/l；心肌酶谱：LDHU/L，HBDHu/l，同型半胱氨酸25.77umol/l；血脂：胆固醇6.75mmol/l，低密度脂蛋白4.79mmol/l；血气分析：PH7.36，PO.4mmHg，PCO.6mmHg，TCO.39mmol/l，HCT42.4%，HCO3-27.90mmol/l，SBC26.67mmol/l，SO.27%，BE-B2.24mmol/l，AG15.90mmol/l。脑纳肽：pg/ml；肝功能、电解质未见明显异常，丙肝抗体阳性，乙肝两对半、甲、戊肝抗体均为阴性；心电图:1.窦性心律2.房性早搏3.ST-T改变（Ⅱ、Ⅲ、AVF低平倒置）；胸片：1.左肺感染，建议治疗后复查。2.左肺门阴影，占位性病变待排，建议CT检查。3.左侧少量胸腔积液。
入院诊断：1、中医诊断：心悸（水饮凌心证）。2、西医诊断：1）肺源性心脏病2）慢性心力衰竭心功能Ⅲ级3）慢性阻塞性肺疾病急性发作期4）左侧中央型肺癌？5）2型糖尿病6）原发性高血压病2级极高危组7）肾功能不全8）高脂血症9）慢性丙型病*性肝炎10）前列腺肥大。
诊疗经过：入院时西医西药主要给予西地兰注射液、呋塞米注射液强心利尿，头孢哌酮他唑巴坦钠抗感染，氨溴索、沙丁胺醇雾化吸入化痰止咳平喘，阿司匹林肠溶片抑制血小板聚集，缬沙坦分散片控制血压，泮托拉唑钠肠溶微丸胶囊护胃，甘精胰岛素注射液控制血糖及对症支持治疗。中医辨证论治，以振奋心阳，化气利水为主；给予注射用红花*色素及心脉隆注射液益气活血化瘀，通阳利水等治疗。
患者于1月12日、13日均出现全身乏力、头晕、大汗，测血糖3.0-4.0mmol/l，考虑低血糖发作，嘱饮用糖水后症状改善。同时调整胰岛素剂量为8u，腹痛、咳嗽、咳痰、气短症状无明显改善，查体腹痛压痛、反跳痛症状明显，不排除自发性腹膜炎，考虑病情加重，给予心电、血氧监测，治疗上给予加奥硝唑加强抗感染治疗，予脾多肽增强免疫力。
于1月15日03:15时出现气短加重，乏力，心慌，烦躁不安，四肢冰凉，测血压70/60mmHg，心率次/分、呼吸28次/分，复查血常规：WBC14.53x10^9/L，N%85.4%，N12.40x10^9/L；C-反应蛋白43mg/l，肾功能：尿素9.3mmol/l，肌酐umol/l；心肌酶谱：LDHU/L，HBDHu/l，同型半胱氨酸19.72umol/l；免疫三项：IgG4.8g/l，IgA1.78g/l，IgM0.68g/l；糖化血红蛋白7.9%，C-肽0.ng/ml，胰岛素定量89.uIU/ml；凝血四项：FIB4.g/l，余正常；D-二聚体阴性，电解质：CI-93.50mmol/l，Ca2+0.75mmol/l，总钙1.42mmol/l；血气分析：PH7.30，PO.6mmHg，PCO.0mmHg，TCO.88mmol/l，HCT44.8%，HCO3-27.19mmol/l，SBC24.96mmol/l，SO.49%，BE-B0.09mmol/l，AG20.18mmol/l。脑纳肽：.12pg/ml；肝功能未见明显异常。考虑心源性休克，立即给予5%GS50ml+重酒石酸去甲肾上腺素注射液18mg微泵泵入2ml/h以升压（依据血压调整），吸氧4L/min，03:37时患者血压76/50mmHg，心率次/分，呼吸26次/分，立即给予0.9%NSml+盐酸多巴胺注射液mg微泵泵入20gtt/min（依血压调整）以升压，血压在60-76/40-50mmHg波动，呼吸困难无明显改善。停用头孢哌酮钠他唑巴坦、奥硝唑，改用哌拉西林他唑巴坦及阿奇霉素加强抗感染治疗；于04：00时患者出现四肢冰凉，乏力加重，血压70/40mmHg，呼吸30次/分，心率次/分，休克未改善，立即予参麦注射液ml静滴以益气固脱，向患者家属交待病情及预后，告病危，患家属表示理解。于04:10时患者面色苍白，气促，乏力加重，心慌，测随机血糖5.3mmol/l，仍继续予心电监测、吸氧4L/min，盐酸多巴胺注射液mg+0.9%NSml持续微泵泵入维持血压，重酒石酸去甲肾上腺素注射液18mg微泵泵入3ml/h（依据血压调整）以升压，04:48时患者乏力、气促症状减轻，测随机血糖5.6mmol/l，04:55时患者气促较前加重，测血压60/40mmHg，呼吸30次/分，心率次/分，重酒石酸去甲肾上腺素注射液加量至36mg以4ml/h微泵泵入，盐酸多巴胺注射液改为25gtt/min以升压；同时给予地塞米松注射液5mg静推。05:10时复测患者生命体征稍平稳，乏力减轻，记5小时尿量约ml，测血压80/40mmHg，心率次/分，呼吸22次/分，06:30时患者再次出现胸闷、心慌、气短，测血压80/50mmHg，心率次/分，呼吸24次/分，再次给予参麦注射液益气回阳固脱，重酒石酸去甲肾上腺素注射液改为5ml/h（依据血压调整）以升压，持续予盐酸多巴胺注射液mg+0.9%NSml微泵泵入维持血压。06:50时复查血压/60mmHg，呼吸20次/分，心率次/分，患者乏力改善，无心慌、冒冷汗等不适，患者经抢救治疗后病情平稳，继续予盐酸多巴胺注射液、重酒石酸去甲肾上腺素注射液维持血压，并根据病情调整滴数，密切观察患者病情变化。
1月16日患者仍有胸闷、心悸、气短、头晕症状，辅查：空腹血糖8.3mmol/l；复查血常规：WBC15.98x10^9/L，N%90.4%，N14.43*10^9/L；超敏C-反应蛋白64.2mg/l，肾功能：尿素11.76mmol/l，肌酐umol/l，尿酸umol/l；心肌酶谱：LDHu/l，HBDHu/l，CKu/l，CK-MB31u/l，同型半胱氨酸21.74umol/l；电解质：K+3.90mmol/l，CI-95.10mmol/l，Ca2+0.73mmol/l，总钙1.40mmol/l；肝功能未见明显异常；血气分析：PH7.32，PO.9mmHg，PCO.7mmHg，TCO.29mmol/l，HCT42.1%，HCO3-26.70mmol/l，SBC25.08mmol/l，SO.08%，BE-B0.25mmol/l，AG14.00mmol/l。考虑心衰改善不明显，血压较前升高，逐步减用重酒石酸去甲肾上腺素注射液，继续予盐酸多巴胺注射液维持血压，并根据血压调整滴数，复查提示肾功能仍偏高，加用肾康注射液降逆泄浊、益气活血、通腑利湿治疗。
1月17日患者仍有咳嗽、咳痰症状，双肺可闻及湿性啰音，考虑痰粘不易咳出，胸闷、心悸、气短、头晕症状较前减轻，血压稳定，空腹血糖9.0mmol/l。继续予盐酸多巴胺注射液维持血压并逐步减量；中医中药治疗以清肺化痰，降逆平喘为法，拟方如下：（紫苏子1包、天南星1包、当归1包、甘草3包、法半夏1包、前胡1包、五味子1包、厚朴1包、陈皮1包、肉桂1包、生姜1包、大枣1包、枳实1包），余治疗不变。
1月18日患者诉胸闷、心悸、气短、头晕症状较前减轻，血压稳定；辅查：空腹血糖5.0mmol/l，复查血常规：WBC14.92x10^9/L，N%80.1%，N11.94x10^9/L；血常规提示血象较前下降，考虑血压正常，今停盐酸多巴胺注射液，余治疗不变。
1月20日患者仍有胸闷、心悸、气短、头晕症状，查体：颈静脉稍有怒张，肝-颈静脉回流征阳性，辅助检查：空腹血糖2.4mmol/l，昨日复查血常规提示血象下降，今日给予停阿奇霉素静滴，改口服给药，心衰症状较前改善，予加用地高辛片、呋塞米片口服强心利尿治疗；配合中药以清肺化痰，降逆平喘，健脾利湿为法，拟方如下（前胡1包，紫苏子1包，制天南星1包，当归1包，炙甘草3包，白前1包，厚朴1包，白术2包，旋覆花1包，陈皮1包，肉桂1包，生姜1包，大枣1包，芥子1包，*芪2包，五味子1包，泽兰1包茯苓2包），辅以中药脐疗利尿消肿改善心脏负荷及水肿症状，余治疗不变。
1月23日患者诉胸闷、心悸、气短、头晕症状明显减轻，辅查：空腹血糖5.8mmol/l，复查血常规：WBC8.75x10^9/L，N%79.1%，N6.93x10^9/L；超敏C-反应蛋白64.2mg/l，肾功能：尿素11.76mmol/l，肌酐umol/l，尿酸umol/l；心肌酶谱：LDHu/l，HBDHu/l，CKu/l，CK-MB31u/l，同型半胱氨酸21.74umol/l；电解质：K+3.90mmol/l，CI-95.10mmol/l，Ca2+0.73mmol/l，总钙1.40mmol/l；肝功能未见明显异常；血气分析：PH7.39，PO.2mmHg，PCO.4mmHg，TCO.73mmol/l，HCO3-42.60mmol/l，SBC36.54mmol/l，SO.04%，BE-B14.83mmol/l，AG2.30mmol/l。患者症状明显好转，考虑患者血压正常，感染症状改善，呼吸道通畅，加用缬沙坦分散片40mgqd减轻心脏前后负荷，改善心功能，抑制心肌重塑。目前治疗方案有效，继续给予抗感染、化痰止咳、强心利尿扩管、改善循环等治疗。
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