中医儿科临床诊疗指南·小儿咳嗽变异性哮喘
(制订)
冯晓纯，段晓征，孙丽平，林双竹，王锐，刘健
（长医院儿童诊疗中心，吉林长春）
摘要：完成文献检索、文献评价及文献总结，三轮专家问卷调查，专家论证会，专家质量方法学评价和临床一致性评价，形成《中医儿科临床诊疗指南·小儿咳嗽变异性哮喘》制订稿，提出小儿咳嗽变异性哮喘诊疗指南的范围、术语、诊断、辨证、治疗、预防和调护，供中医儿科行业使用。
关键词：中医儿科；临床诊疗指南；小儿咳嗽变异性哮喘
中图分类号：Ｒ．12
文献标志码：A
文章编号：－（）05－－04DOI：10．/j．issn－．．05．01
1说明
本指南为国家中医药管理局立项的《年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目》之一，项目负责部门中华中医药学会，在中医临床诊疗指南制修订专家总指导组和儿科专家指导组的指导、监督下实施。
1．1临床证据的检索策略
以“咳嗽变异性哮喘”“诊断”“治疗”“中医药”“中西医结合”等作为检索词，由中国中医药文献检索中心上海中医药科技情报研究所分中心负责检索，检索中国期刊全文数据库（CNKI）、中文科技期刊数据库（维普）、万方全文数据库、中国优秀博硕士学位论文全文数据库等，检索年限从建库到年3月，以“CoughVariantAsthma”“CVA”“Diagno-sis”“ChineseMedicine”“IntegratedTraditionalandWesternMedicine”等作为关键词，检索MEDLINE、COCHＲANE图书馆、ClinicalTrial、美国国立指南库（TheNationalGuidelineClearinghouse，NGC）等，限定人群为小儿，检索年限为近25年，选择中医及中西医结合治疗性文献作为评价对象，对于来自同一单位同一时间段的研究和报道以及署名为同一作者的实质内容重复的研究和报道，则选择其中1篇作为目标文献。手工检索中西医儿科教材、诊疗指南、标准、规范、药品说明书、专利说明书以及相关专著。
根据以上检索策略，项目工作组在文献检索阶段共搜集到与本病相关的文献篇。
1．2文献评价
具体内容见《中医儿科杂志》年第12卷第1期第1页相关内容。
1．3证据评价分级和文献推荐级别
具体内容见《中医儿科杂志》年第12卷第1期第1～2页相关内容。
1．4指南工作组
年中医临床诊疗指南儿科专家指导组成员名单如下。组长：汪受传。副组长：马融、沈同、俞景茂。成员：丁樱、王孟清、王素梅、艾*、李新民、李燕宁、闫慧敏、赵琼、赵霞、胡思源、俞建、虞舜、虞坚尔。秘书：王雷。
《中医儿科临床诊疗指南·小儿咳嗽变异性哮喘（制订）》年工作组组长：冯晓纯。副组长：孙丽平。成员：王雪峰、万英、丛丽、孙艳玲、李小珊、吴力群、张伟、周静冬、徐金星、高树彬。秘书：段晓征、王锐。
《中医儿科临床诊疗指南·小儿咳嗽变异性哮喘（制订）》（草稿）专家论证组组长：段晓征。成员：万英、王茹、王健、王有鹏、王雪峰、李香玉、肖和印、庒玲伶、张喜莲、郑明昱、原晓风、徐荣谦、虞坚尔。
1．5起草和评审
《中医儿科临床诊疗指南·小儿咳嗽变异性哮喘（制订）》在完成文献检索、文献评价、文献研究总结后，按照德尔菲法、筛选专家、起草问卷、进行了3轮专家问卷调查，分别对答卷进行了统计分析总结，形成了指南草稿。
草稿完成后召开了专家论证会，工作组成员认真按专家论证意见修改形成了指南初稿。撰写初稿形成推荐建议时考虑了推荐的治疗、预防方案对健康的益处、不良反应以及危险。
工作组将指南初稿向行业内专家学者征求意见，对专家反馈意见进行了集中整理，讨论确定是否采纳并提出理由，修改完善形成了指南评价稿。
指南评价稿提交儿科专家指导组组织的4人评估小组（项目工作组以外成员），包括临床领域和方法学方面的专家，对指南评价稿进行评价，专家评估小组对指南总体质量的评分均为7分，4位专家均表示“
愿意推荐使用该指南”。同时选取不同地域10个医疗机构作为评价单位（医院为主，包括不同类别、不同等级医疗机构），完成了例指南一致性评价，中医诊断、西医诊断及预防与调护3个方面一致率均为．0%，辨证分类中的证候分类、证候诊断依据以及治则也有很高的一致率，分别为94．0%，95．5%，94．0%。这说明项目工作组制订的小儿咳嗽变异性哮喘临床诊疗指南在这几个方面与中医临床一致性高，符合临床实践。
本指南形成推荐治疗方案过程中，工作组成员及参与论证的有关专家通过医保*策、临床经验、随访调研等考虑了患者及其家属的观点和选择意愿，兼顾有效性、安全性和经济性。
本指南通过审评后，将通过发布会、指南应用推广培训班、继续教育学习班、学术会议、学术期刊等多种渠道宣传、贯彻、实施，在行业推广应用。并编制《中医儿科临床诊疗指南·小儿咳嗽变异性哮喘·临床应用参考手册》供推广实施用。
本指南计划定期更新。由本指南工作组通过文献研究和专家讨论会相结合的方式实现更新。
本指南研制经费由国家中医药管理局提供。资助单位的观点或利益不会影响最终推荐建议的形成。
参与本指南开发小组的所有成员声明：他们与其他任何组织或个人无利益冲突。
2范围
本指南提出了小儿咳嗽变异性哮喘的诊断、辨证、治疗、预防和调护建议；本指南适用于18周岁以下人群咳嗽变异性哮喘的诊断和防治；本指南适合中医科、儿科等相关临床医师使用。
3术语和定义
下列术语和定义适用于本指南。
小儿咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthmainchildren）是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性［1］。古代医籍无此病名，可参见于中医现代文献“哮咳”“风咳”等［2］。
4诊断
4．1诊断标准［3］
1）持续咳嗽＞4周，通常为干咳，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效；
2）支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解；
3）肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；
4）有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史，过敏源检测阳性可辅助诊断；
5）除外其他疾病引起的慢性咳嗽。
4．2需与小儿咳嗽变异性哮喘鉴别的病种［4］
支气管炎，鼻窦炎，胃食管反流，慢性上气道咳嗽综合征，嗜酸性粒细胞支气管炎等。
5辨证［2，5－6］
5．1风寒袭肺证（发作期）
咳嗽，呈阵发性呛咳，少痰或无痰，以夜间、晨起明显，咽痒，舌淡红、苔薄白，脉浮紧，指纹红。
5．2风热袭肺证（发作期）
咳嗽，呈阵发性呛咳，少痰或无痰，以夜间、晨起明显，咽痛，舌红、苔白或薄*，脉浮数，指纹紫。
5．3痰邪蕴肺证（缓解期）
咳嗽减轻，有痰，色白或*，喉中痰鸣，纳少，大便不实，舌淡红、苔白或白腻，脉滑，指纹滞。
5．4肺脾肾虚证（稳定期）
咳嗽消失，倦怠乏力，汗出易感，纳呆，或大便稀溏，四肢不温，夜间多尿或尿频，舌淡、苔薄白，脉沉弱，指纹淡。
6治疗
6．1治疗原则
本病治则为消风止咳固本。发作期以咳嗽为主要表现，风寒袭肺证治以疏风散寒、解痉止咳，风热袭肺证治以疏风清热、解痉止咳；缓解期患儿咳嗽明显减轻，痰多为主要表现，治以健脾化痰止咳；稳定期治以益气固本截痰。
6．2分证治法
6．2．1风寒袭肺证
治法：疏风散寒、解痉止咳。
主方：小青龙汤（《伤寒论》）加减。（推荐级别：D）
常用药：麻*、细辛、苦杏仁、炙甘草、法半夏、白芍、五味子。
加减：清涕者，加苍耳子、防风；咽痒者，加蝉蜕、麦冬；咳重者，加白前、款冬花。
6．2．2风热袭肺证
治法：疏风清热、解痉止咳。
主方：桑菊饮（《温病条辨》）加减。（推荐级别：D）
常用药：桑叶、菊花、连翘、苦杏仁、薄荷（后下）、桔梗、甘草、紫苏子、前胡、地龙。
加减：咽痛者，加锦灯笼、射干；咳重者，加川贝母、白屈菜；便干者，加莱菔子、枳实；痰多者，加冬瓜子、瓜蒌。
6．2．3痰邪蕴肺证
治法：健脾化痰止咳。
主方：二陈汤（《太平惠民和剂局方》）
加减。（推荐级别：D）
常用药：橘红、茯苓、清半夏、白前、前胡、紫苏子、桃仁、苦杏仁、白屈菜、莱菔子、款冬花。
加减：咳痰*稠、舌苔*腻者，加浙贝母、胆南星；大便稀溏者，去桃仁、苦杏仁，加山药、麸炒薏苡仁。
6．2．4肺脾肾虚证
治法：益气固本截痰。
主方：玉屏风散（《医方类聚》）合肾气丸（《金匮要略》）
加减。（推荐级别：C）［8－10］
常用药：炙*芪、白术、防风、熟地*、山药、山茱萸、桂枝、茯苓、补骨脂、太子参、煅牡蛎（先煎）、大枣。加减：偏于肺气虚者，加*参、*精；偏于肺阴虚者，加玉竹、五味子；偏于脾气虚者，加陈皮、麸炒薏苡仁；偏于肾气虚者，加桑椹、海螵蛸；食少者，加佛手、焦山楂；便干者，加莱菔子、枳实。
6．3中成药
1）小儿治哮灵片（地龙、麻*、侧柏叶、射干、紫苏子、*芩、北刘寄奴、白鲜皮、苦参、甘草、细辛、川贝母、橘红、僵蚕、冰片）：片剂，每片重0．g。＜3岁每次2～4片，3～6岁每次4～6片，6+～12岁每次6～8片，口服，每日3次，或遵医嘱，温开水送服。用于风寒袭肺证、风热袭肺证。（推荐级别：C）［11］
2）小儿热咳清胶囊［麻*（蜜炙）、荆芥、苦杏仁（炒）、百部、紫菀（蜜炙）、桑白皮（蜜炙）、白前、瓜蒌仁、川贝母、生石膏、知母、*芩、地骨皮、枳壳（炒）、陈皮、桔梗、甘草］：胶囊，每粒重0．4g。4～6岁每次0．8g，6+～14岁每次1．2g，口服，每日3次，或遵医嘱，温开水送服。用于风热袭肺证。（推荐级别：C）［12］
3）小儿白贝止咳糖浆［白屈菜、平贝母、瓜蒌、半夏（矾制）］：口服液，每支10mL。＜6月每次1～5mL，6～12月每次5～15mL，1+～3岁每次20mL，3+～6岁每次20～25mL，6+～9岁每次25～30mL，＞9岁每次30～50mL，口服，每日3次。用于痰邪蕴肺
证。（推荐级别：E）
4）玉屏风颗粒［*芪、白术（炒）、防风］：颗粒剂，每袋重5g。1～3岁每次1/3袋，3+～7岁每次1/2袋，＞7岁每次1袋，开水冲服，每日3次，或遵医嘱。用于肺脾肾虚证属肺脾气虚者。（推荐级别：C）［10］
6．4穴位贴敷疗法
采用伏九贴，即“三伏”的一伏、二伏、三伏及“三九”的一九、二九、三九的第1天穴位贴敷。药物应用白芥子7g、延胡索7g、细辛4g、甘遂4g，用鲜生姜汁与醋适量搅匀，制成3g的块状软膏。选取天突、膻中、肺俞、膈俞穴，每次贴敷2～4h。如在贴敷过程中出现皮疹、肤痒等过敏情况，应停止贴敷，并作相应处理。（推荐级别：C）［13］
6．5拔罐疗法
取穴：定喘、风门、肺俞、心俞、天突。
适用于3岁以上发作期、缓解期的患儿。（推荐级别：D）
7预防和调护
7．1预防
1）饮食宜清淡、营养、易于吸收，不食辛辣刺激、咸寒、炙煿食物；
2）居室内保持适宜的温度和湿度，空气新鲜；
3）远离灰尘、花粉、油漆、香烟、油烟等刺激性气味；
4）根据气候变化增减衣物，防止感冒。
7．2调护
1）避免接触过敏源；
2）适当做户外活动，避免剧烈运动。
参考文献：
［1］中华医学会呼吸病学分会哮喘学组．咳嗽的诊断与治疗
指南（9版）［J］．中华结核和呼吸杂志，9，32（6）：－．
［2］王烈．婴童哮论［M］．长春：吉林科学技术出版社，1：－．
［3］中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组．中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（年制订）［J］．中华儿科杂志，，52（3）：－．
［4］GlobalInitiativeforAsthma．Globalstrategyforasthmaman-agementandprevention［EB/OL］．Updated，［－05－22］．北京看白癜风专业医院白癜风可以治愈吗
