从古至今，一种知识体系的建立，必定伴随着失误在曲折发展中逐渐趋于完善。医学是建立在对以人类等为主体的病痛中积累的经验来探讨总结的，由于人类自身认知和传承的局限性，也必然有其谬、漏之处。现代医学有专门探究误诊的分支，以期在失败中获取教训。而我国自古文明一脉相承的华夏医学，在漫长的几千年岁月里更是对于疾病的本质以及失误的原因有着并重的探讨。

今以一则医案为例，试究关于中医误诊与误治的几个方面。例案：

壬子春，沈峻扬年五十七岁，素患痰嗽，年前顾某与小青龙汤一剂，喘逆渐甚。汪某进肾气汤一剂，势更濒危。医云治实治虚，不能舍此二法，而皆不应，病真药假，不可为矣。王月鉏嘱迎孟英图之。脉来虚弦软滑，尺中小数，颧红微汗，吸气不能至腹，小便短数，大解甚艰，舌红，微有*苔，而渴不多饮，胸中痞闷不舒。曰：根蒂虚于下，痰热阻于上。小青龙汤治风寒挟饮之实喘，肾气汤治下部水泛之虚喘，皆为仲景圣法。用之得当，如鼓应桴；用失其宜，亦同操刃。所以读书须具只眼，辨证尤要具只眼也。此证下虽虚而肺不清肃，温补反助其壅塞，上虽实而非寒饮，温散徒耗其气液。耗之于先，则虚气益奔；壅之于后，则热亦愈锢，其加病也，不亦宜乎？爰以杏仁、苇茎、紫菀、白前、蒌仁、竹沥，开气行痰，以治上实，而佐苁蓉、胡桃仁以摄纳下焦之虚阳。一剂知，再剂平，旋去紫菀、白前，加枸杞、麦冬、白石英，服三帖而便畅溺长，即能安谷。再去杏仁、竹沥、苇茎，加熟地、当归、薏苡、巴戟，填补而痊。

——（选自《王氏医案》，清朝王孟英著）

在医院校创新教材《中医诊断学》里，有针对本案的按语如下：

“本案误在以偏概全，不知权变。患者咳嗽吐痰，兼见小便短数、大便艰涩、舌红苔*，知是肺家痰热；吸气不能至腹，脉来虚弦软滑、尺中小数，知是肾气已虚。前医不辩寒热，只顾上实，用温肺化饮的小青龙汤，如同火上浇油，使痰热更炽；更医不辨邪正盛衰，只重下虚，未见上实，置肺家痰热于不顾，用肾气汤温补肾元，使肺实更壅。此时，王氏明辨寒热虚实，掌握分寸，初诊先以清热化痰、宣肺行气以治肺家痰热为主。少佐以补肾纳气；待喘嗽减轻后，治疗重点由治肺逐步转向治肾，终以补益肾气而收功。”

在此案当中，病患本身有标有本，虚实夹杂。前两医者各偏于一隅，以至于捉襟见肘，顾此失彼，不但无功而且为害。本案的失误之处正如该按语所说，“以偏概全，不知权变”，这在误诊当中具有相当的普遍性。

因此在本人看来，

一、欲免误诊，先是要有整体观，要对这个病人这个病有着全面的了解。

1、首先对于医生而言，不应囿于专科的认识局限。假设一名患者就诊的疾病是由另外一病的并发症，若是医生只懂得在自己所辖的范围内诊治，那么不但难以根治，且还耽误病情甚则造成恶化。所以要全面地观察分析。疾病之于人体，本就是整体的影响，这是中医的一个特色看法。虽然当今的医疗模式对医生有所分工，但决不能舍弃这个观点。特长归特长，全科也都需要精通，才算是一个合格的中医。

2、对疾病的了解需要专业知识，对病人的了解可以根据对方提供的资料，而如何将两者结合起来形成统一的整体观念呢？除了观察患者的一系列病理表现、异常感觉，尚要结合其人平素的体质、饮食起居、生活习性等。这还尚是在生理的范围，仍然要与其人性格、情志、喜好、习惯、甚至社会地位变动等并重。以上生理与心理结合，斯为人道。另外再兼天气、季节、气候、时令的规律与异常的变动，时代变迁对人类社会生活的影响和改变，以及地域、地理情况的异同、种族特点、民族习惯、周围环境及其变迁情况等等，一切可以直接或间接影响人生理或心理的事物，此亦即天运与地势。结合此三才，方可谓之全。

所以说，一个好的医生单单只有专业知识是不够的。正如在《内经》经旨中，百科皆可与医为用。譬如通音律可闻脏腑虚实，明天象可察邪气盛衰，晓人情可知其疾病递进规律。

再谈此案例，其病“虚”与“实”或先同因而衍化，而不管是“虚”所致“实”或是相反，既然同时存在，此消彼长，用药则必不可偏于一隅。因为虚实是相互牵制着的，如若不捉住这其中的变化规律，则从治一面无异于对另一面推波助澜，势必更甚更危。因此，

二、再是要有变动观。阴阳之理，本就消消长长，虚虚实实，时时刻刻无休无停。我们应只是在其变动的较小范围内琢磨规律加以诊治的，如果忽略了这一点，那就不知道、不懂得变通，不但可能会影响疗效，甚至会因之而失去医者的信心。设一时诊得一病人的寒热虚实结论为甲，与之相伴的譬如病人平素体质有偏性，外界环境的干扰亦有偏性，饮食有食物之性，周遭际遇而致情志变动还牵及五脏之气偏动——并非始终为甲。况且人身体本身的机能，有趋正御邪的本能、应激产生的不同反应。

所以要有“疾病是动态的，处在不断变化的过程”这个基本认识，适时观察其病进退衍化，做出适当的治疗调整。许多传统中医有个“三剂原则”，即每隔三剂必再观察一下，言外之意，也一样是要有变动观念。

案例中前医有言“治实治虚，不能舍此二法，而皆不应，病真药假，不可为矣。”他们自谓或从实治，或从虚治，该试过的都试了，再无其他良策。可惜的是他们虽然知道其人病有虚实，却不知将之综合运用，除了乏于变通，不擅分析总结也是一个原因。所以，

三、要善于分析。从上面提及的两点来全面综合地分析病人之疾病，是中医诊断的内容，自是不用多说了。这里且另外谈对误诊和误治分析的重要性。

1、比如假设有一类情况，诊断错了，却治疗对证。即误诊不等于误治的一种特殊情况，尤其需要慎重对待。这个时候如果不去或不擅长分析原因，将误打误撞积累为错误的经验，衍化为错误的理论，将会有后续的、大量的隐患存在，值得警惕。

2、此外还有一点，要注重前医之诊治。如其论治曾取得一定的疗效，要看其对在哪里，其误又在哪里。所谓“见贤思齐焉，见不贤而内自省也”，不但正面可以启发自己，反面也可以启发。不但要思索其误如何为误，亦要考虑其那般诊治的原因——或是从症？或是从病人言？或是从某些特殊现象？或是条件制约而勉为之举？或是从标而论？或是从本而言？……要彻底认清到底是什么误导了前医。或许其判断的结论是错误的，但是判断的依据却是患者更为接近原始情况的资料。

该案在前医审查中，有忽视寒热以及正邪关系的，结合这里的观点，是“整体观”欠缺；在前医治疗中，有针对实证的，有针对虚证的，分开来治疗，却不知人体的疾病是在动态地发展，单纯地从一个方面不仅攻克不下反而易于引起不良的变化，这便是“变动观”不足的问题。而最后王氏之所以一举而功成，正是在于其善于观察和把握、分析及总结的基础上的。

因此在本人看来，要克服误诊误治，以上三点是必不可少的。医者本为救人疾难，若失于审识机变，必将像案例中前医说的“病真药假，不可为矣”——误人误己而尤不知其错，以致最终责于病人患病而不责自己之医术，徒劳无功且不论，甚或徒增世间绝症，非为济世为怀，但只涂炭生灵而已。

千金失去可复得，一命呜呼不重来。因此从医之人，要有细致谨慎之心，尤其应当避免误治误诊，就算自己没能力治好一病，也不可胡来而越治越坏。正如唐时药王孙思邈之言，大医精诚，至于至善。本人对此的理解是：

1、要避免误诊误治，起码该有一个正确的态度。将心比心，试想要是自己给他人诊治，何尝不盼望其用心细致？试想若是在为自家亲人看病，何尝不慎重小心？所以“精诚”然也，是必须要有的态度，是基本前提。

2、在此基础之上，还需要不断努力，以期“至善”。“至善”是一种理想状态，或许是今人看来不存在现实当中的一种完美境界，但却是吾辈朝往努力的方向。因此“止于至善”，也即是修习无止境，不停地趋于完善。设若甘于平庸，流于泛泛，又如何能有过人的见识，如何能得以免误救误？因此要有远大的志向，所谓艺无止境，我等晚辈更当勤勉，精益求精，以“大医”为目标，不断进步，扩充视野，增长学识，灵于悟用。

参考文献

(1)李灿东，张喜奎.中医误诊学.北京：中国中医药出版社.,4.

（当年的一篇论文作业，有感于大学生中有些论文浮夸抄袭的风气，所以只在了解格式的基础上撰文，不闻不见他人的文章，且是什么文献资料没查找都不引用，只取原本选修课的教材，专以言论的论文。今备于此，请君试看。）