阅读本文前，请您先点击上面的蓝色字体“一念健康讲坛”，“ 咳嗽是肺系多种疾病常见的主要症状，常伴有咯痰。深入分析咳嗽及咯痰的症状特点，可以作为辨别其病理性质的重要依据，并有助于联系有关疾病，达到辨证与辨病相结合的目的。
一、诊断依据
临床以咳嗽、咯痰为主要表现。应询查病史的新久，起病的缓急，是否兼有表证，判断外伤和内伤。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其它兼证。
二、病证鉴别
1．咳嗽特点的鉴别:包括时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素。
咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳作者，多为外感风寒或风热引起；若咳声嘶哑，病势急而病程短者，为外感风寒或风热，病势缓而病程长者为阴虚或气虚；咳声粗浊者多为风热或痰热伤津所致；早晨咳嗽阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽；午后、*昏咳嗽加重，或夜间有单声咳嗽，咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚；夜卧咳嗽较剧，持续不已，少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚寒证；咳而声低气怯者属虚，洪亮有力者属实。饮食肥甘、生冷加重者多属痰湿；情志郁怒加重者因于气火；劳累、受凉后加重者多为痰湿、虚寒。
2．咯痰特点的鉴别:包括咯痰色、质、量、味等。
咳而少痰的多属燥热、气火、阴虚；痰多的常属湿痰、痰热、虚寒；痰白而稀薄的属风、属寒；痰*而稠者属热；痰白质粘者属阴虚、燥热；痰白清稀透明呈泡沫样的属虚、属寒；咯吐血痰，多为肺热或阴虚；如脓血相兼的，为痰热瘀结成痈之候；咳嗽咯吐粉红色泡沫痰，咳而气喘，呼吸困难者，多属心肺阳虚，气不主血。咳痰有热腥味或腥臭气的为痰热，味甜者属痰湿，味咸者属肾虚。
3．咳嗽与咳喘的鉴别
咳嗽以咳嗽为主要临床表现，不伴喘证；咳喘则咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由咳致喘，临床以咳喘并作为特点。
三、相关检查
外感咳嗽，常见于上呼吸感染，急性支气管炎，肺炎等，慢性咳嗽常见于慢性支气管炎，肺结核、肺心病、肺癌等。可结合病史、病情、体检作相关检查。如血常规，血沉、痰培养、胸部X线透视或摄胸片，以资协助诊断。
辨证论治
一、辨证要点
1.辨外感内伤：外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴恶寒、发热、头痛等肺卫表证。内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴它脏见证。
2.辨证候虚实：外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，一般均属邪实；而内伤咳嗽多为虚实夹杂，本虚标实，其中的痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚；肺阴亏耗咳嗽则属正虚，或虚中夹实。应分清标本主次缓急。
二、治疗原则
咳嗽的治疗应分清邪正虚实。外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，按病邪性质分风寒、风热、风燥论治。内伤咳嗽，多属邪实正虚。标实为主者，治以祛邪止咳；本虚为主者，治以扶正补虚。同时，须按本虚标实的主次酌情兼顾。
咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等。外感咳嗽一般均忌敛涩留邪，当因势利导，肺气宣畅则咳嗽自止；内伤咳嗽应防宣散伤正，从调护正气着眼。
咳嗽是人体祛邪外达的一种病理表现，治疗决不能单纯见咳止咳，必须按照不同的病因分别处理。
三、证治分类
1．风寒袭肺证
咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。
证机概要：风寒袭肺，肺气失宣。
治法：疏风散寒，宣肺止咳。
方药：三拗汤、止嗽散加减。两方均能宣肺止咳化痰，但前方以宣肺散寒为主，用于风寒闭肺；后方以疏风润肺为主，用于咳嗽迁延不愈或愈而复发。
常用药：麻*宣肺散寒；杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草等宣肺利气，化痰止咳。
胸闷、气急等肺气闭实之象不著，而外有表证者，可去麻*之辛散，加荆芥、苏叶、生姜以疏风解表；若夹痰湿，咳而痰粘，胸闷，苔腻，加半夏、川朴、茯苓以燥湿化痰；咳嗽迁延不已，加紫菀、百部温润降逆，避免过于温燥辛散伤肺；表寒未解，里有郁热，热为寒遏，咳嗽音哑，气急似喘，痰粘稠，口渴，心烦，或有身热，加生石膏、桑皮、*芩以解表清里。
2.风热犯肺证
咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或*，咳时汗出，常伴鼻流*涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风，身热等表证，舌苔薄*，脉浮数或浮滑。
证机概要：风热犯肺，肺失清肃。
治法：风清热，宣肺止咳。
方药：桑菊饮加减。本方功能疏风清热，宣肺止咳，用于咳嗽痰粘，咽干，微有身热者。
常用药：桑叶、菊花、薄荷、连翘疏风清热；前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大贝母、枇杷叶清肃肺气，化痰止咳。
肺热内盛，身热较著，恶风不显，口渴喜饮，加*芩、知母清肺泄热；热邪上壅，咽痛，加射干、山豆根、挂金灯、赤芍清热利咽；热伤肺津，咽燥口干，舌质红，加南沙参、天花粉、芦根清热生津；夏令夹暑加六一散、鲜荷叶清解暑热。
3．风燥伤肺证
干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄*，脉浮数或小数。．
证机概要：风燥伤肺，肺失清润。
治法：疏风清肺，润燥止咳。
方药：桑杏汤加减。本方清宣凉润，用于风燥伤津，干咳少痰，外有表证者。
常用药：桑叶、薄荷、豆豉疏风解表；杏仁、前胡、牛蒡子肃肺止咳；南沙参、大贝母、天花粉、梨皮、芦根生津润燥。
津伤较甚，干咳咯痰不多，舌干红少苔，配麦冬、北沙参滋养肺阴。热重不恶寒，心烦口渴，酌加石膏、知母、黑山栀清肺泄热；肺络受损，痰中夹血，配白茅根清热止血。
另有凉燥证，乃燥证与风寒并见，表现干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而干等症。用药当以温而不燥，润而不凉为原则，方取杏苏散加减。药用苏叶、杏仁、前胡辛以宣散；紫菀、款冬花、百部、甘草温润止咳。若恶寒甚，无汗，可配荆芥、防风以解表发汗。
4．痰湿蕴肺证
咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。
证机概要：脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气。
治法：燥湿化痰，理气止咳。
方药：二陈平胃散合三子养亲汤加减。二陈平胃散燥湿化痰，理气和中，用于咳而痰多，痰质稠厚，胸闷院痞，苔腻者。三子养亲汤降气化痰，用于痰浊壅肺，咳逆痰涌，胸满气急，苔浊腻者。两方同治痰湿，前者重点在胃，痰多脘痞者适用；后者重点在肺，痰涌气急者较宜。
常用药：法半夏、陈皮、茯苓、苍术、川朴燥湿化痰；杏仁、佛耳草、紫菀、款冬花温肺降气。
咳逆气急，痰多胸闷，加白前、苏子、莱菔子化痰降气。寒痰较重，痰粘白如沫，怯寒背冷，加干姜、细辛、白芥子温肺化痰。久病脾虚，神疲，加*参、白术、炙甘草。症状平稳后可服六君子丸以资调理，或合杏苏二陈丸标本兼顾。
5．痰热郁肺证
咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多质粘厚或稠*，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而粘，欲饮水，舌质红，舌苔薄*腻，脉滑数。
证机概要：痰热壅肺，肺失肃降。
治法：清热肃肺，豁痰止咳。
方药：清金化痰汤。本方功在清热化痰，用于咳嗽气急、胸满、痰稠色*者。
常用药：*芩、山栀、知母、桑白皮清泄肺热；杏仁、贝母、瓜蒌、海蛤壳、竹沥半夏、射干清肺化痰。
痰热郁蒸，痰*如脓或有热腥味，加鱼腥草、金荞麦根、象贝母、冬瓜子、苡仁等清热化痰；痰热壅盛，腑气不通，胸满咳逆，痰涌，便秘配葶苈子、大*、风化硝泻肺通腑逐痰；痰热伤津，口干，舌红少津配北沙参、天冬、花粉养阴生津。
6．肝火犯肺证
上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质粘，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛。症状可随情绪波动而增减。舌红或舌边红，舌苔薄*少津，脉弦数。
证机概要：肝郁化火，上逆侮肺。
治法：清肺泄肝，顺气降火。
方药：黛蛤散合泻白散加减。黛蛤散清肝化痰，加减泻白散顺气降火、清肺化痰，二方相合，使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平。
常用药：桑白皮、地骨皮、*芩清肺热；山栀、丹皮泻肝火；青黛、海蛤壳化痰热；粳米、甘草和胃气，使泻肺而不伤脾胃；苏子、竹茹、枇杷叶降逆气。
肺气郁滞，胸闷气逆，加瓜蒌、桔梗、枳壳利气降逆；胸痛配郁金、旋复花、丝瓜络理气和络；痰粘难咯加海浮石、知母、贝母、清热豁痰；火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加北沙参、麦冬、天花粉、诃子养阴生津敛肺。
7．肺阴亏耗证
干咳，咳声短促，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，口干，日渐消瘦，神疲，舌质红、少苔，脉细数。
证机概要：肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。
治法：滋阴润肺，化痰止咳。
方药：沙参麦冬汤加减。本方有甘寒养阴、润燥生津之功。可用于阴虚肺燥，干咳少痰。
常用药：沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合滋养肺阴，甘草甘缓和中；贝母、甜杏仁润肺化痰；桑白皮、地骨皮清肺泻热。
肺气不敛，咳而气促，加五味子、诃子以敛肺气；阴虚潮热，酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、鳖甲、胡*连以清虚热；阴虚盗汗，加乌梅、瘪桃干、浮小麦收敛止涩；肺热灼津，咯吐*痰，加海蛤粉、知母、*芩清热化痰；热伤血络，痰中带血，加丹皮、山栀、藕节清热止血。
预防调护
预防的重点在于提高机体卫外功能，增强皮毛腠理御寒抗病能力，若有感冒及时诊治。若常久咳自汗出者，可予玉屏风散服用。
对于咳嗽的预防，首应注意气候变化，防寒保暖，饮食不宜甘肥、辛辣及过咸，嗜酒及吸烟等不良习惯尤当戒除，避免刺激性气体伤肺。适当参加体育锻炼，以增强体质，提高抗病能力。平素易于感冒者，配合防感冒保健操，面部迎香穴按摩，夜间足三里艾熏。外感咳嗽，如发热等全身症状明显者，应适当休息。内伤咳嗽多呈慢性反复发作，尤其应当注意起居饮食的调护，可据病情适当选择食梨、莱菔、山药、百合等。注意劳逸结合，缓解期应坚持“缓则治本”的原则，补虚固本以图根治。
结语
咳嗽肺系疾病的主要证候之一，病因有外感、内伤之分。外感咳嗽为六淫外邪犯肺，有风寒、风热、风燥等不同。内伤咳嗽为脏腑功能失调，有肝火、痰湿、痰热、肺虚等区别。病机为邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽。病位在肺，与肝、脾、肾等脏器有关。辨证当辨外感内伤。外感新病多属邪实，治当祛邪利肺；内伤多属邪实正虚。治当祛邪止咳，扶正补虚，分别主次处理。咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应注意治脾、治肝、治肾等整体治疗。
临证备要
1．外邪犯肺发生演变转化者应随证变法。风寒客肺化热，而表末解，见外寒内热者，应解表清里(内有痰热而兼风寒表证者，也可用此法)。风寒化热者，转用清法。风热化燥者，用润法。
2．内伤咳嗽邪实正虚者须联系处理。气火咳嗽每易耗伤肺津，应适当配合清养肺阴之品；痰湿咳嗽，常易伤及肺脾之气，应配合补脾益肺之品，以免久延导致肺气虚寒，寒饮伏肺的咳喘；肺阴亏耗咳嗽，每致阴虚火炎，灼津为痰，必要时还当兼以清火化痰。
3．注意外感咳嗽与内伤咳嗽的关系。外感咳嗽反复不愈可成内伤咳嗽，其中夹湿夹燥者较为缠绵，应彻底治疗，以杜其迁延转化。内伤咳嗽每易感受外邪使发作加重，治疗应权衡标本的主次缓急，或先后分治，或标本兼顾。
4．治疗禁忌：外感忌用敛肺、收涩的镇咳药。误用则致肺气郁遏不得宣畅，不能达邪外出，邪恋不去，反而久咳伤正。必须采用宣肃肺气，疏散外邪治法，因势利导，邪去则正安。内伤忌用宣肺散邪法。误用每致耗损阴液，伤及肺气，正气愈虚。必须注意调护正气，即使虚实夹杂，亦当标本兼顾。
5．注意审证求因，切勿见咳止咳。咳嗽是人体祛邪外达的一种病理表现，治疗决不能单纯见咳止咳，必须按照不同的病因分别处理。一般说来，咳嗽的轻重可以反应病邪的微甚，但在某些情况下，因正虚不能祛邪外达，咳虽轻微，但病情却重，应加警惕。
６．病有治上、治中、治下的区分。治上者，指治肺，主要是温宣清肃两法，是直接针对咳嗽主病之脏施治；治中者，指治脾，即健脾化痰和补脾养肺等法，健脾化痰适用于痰湿偏盛，标实为主，咳嗽痰多者；补脾养肺适用于脾虚肺弱，脾肺两虚，咳嗽神疲食少者。治下指治肾，咳嗽日久，咳而气短，则可考虑用治肾(益肾)的方法。总之，治脾治肾是通过治疗他脏以达到治肺目的的整体疗法。
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曹东义赞赏
