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年第71届美国心脏病学会年度科学会议（ACC）于年4月2-4日在美国华盛顿举行。作为心血管领域最受期待的会议之一，今年的ACC中又有哪些前沿而有趣的话题呢？

来自大名鼎鼎的妙佑医疗国际（MayoClinic）的AllanS.Jaffe教授提出了一个普遍又不普通的问题——如何使用高敏肌钙蛋白评估急性胸痛？

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最常用的检验指标——高敏肌钙蛋白

心肌肌钙蛋白（cTn）是心肌肌肉收缩的调节蛋白。cTn是由三种不同基因的亚基组成：心肌肌钙蛋白T（cTnT）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）和肌钙蛋白C（TnC）。心肌肌钙蛋白检测是评估疑似急性冠脉综合征（ACS）患者的一个重要组成部分，指南建议进行常规检测以排除和诊断急性心肌梗死（AMI）[1]。

高灵敏度心肌肌钙蛋白（hs-cTnI）检测的开发在极低浓度下具有更高的精确度，允许量化远低于心肌梗死（MI）的第99个百分位作为诊断阈值[2]。这一进步带来了创新的途径，可以在就诊时或3小时内更快地排除MI，这些途径已被纳入临床实践指南。

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用高敏肌钙蛋白做好排除法

年一项发表在《循环》的研究[3]，招募了名疑似急性冠状动脉综合征的患者进行连续监测（59±17岁；45%的女性）。使用hs-cTnI来早期识别并排除心肌梗塞：胸痛症状出现后6至12小时hs-cTnI浓度99%时，排除心肌梗塞。

结果发现，这种心肌梗死早期排除途径缩短了住院时间3.3小时，减少了59%的住院人数。尽管在30天时未证明安全性结果的非劣效性，但在1年随访时心脏事件并未增加。

一项meta分析纳入11项队列研究的名成人患者[4]，均表现为非缺血性心电图（ECG）。使用hs-cTnT浓度低于检测限（5ng/L）排除急性心肌梗死（AMI）。发现hs-cTnT的总敏感性为98.0%，提示hs-cTnT浓度5ng/L结合非缺血性心电图，。可成功排除因急诊急性冠脉综合征而就诊于急诊室的AMI患者。

但是，一项回顾性队列研究也指出[5]，年龄和GRACE评分会影响hscTnI排除MI的敏感度和特异度。下图列出了在hscTnI≤5ng/L的情况下，通过年龄和GRACE评分排除MI（心肌梗死）的曲线下面积（所有患者出现症状后＞6小时）。这也提示使用hscTnI≤5ng/L来排除MI也不能盲目。

图1：年龄和GRACE评分会影响hscTnI排除MI的敏感度和特异度

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高敏肌钙蛋白——高度敏感识别死亡先兆

一项前瞻性多中心研究[6]纳入了名未确诊的急性胸痛患者，在就诊时和1小时后测量其hs-cTnT，并使用其开发的hs-cTnT算法将患者分为“排除MI组”、“纳入MI组”和“观察组”。

结果发现，“排除MI组”的敏感性和阴性预测值为%，“纳入MI组”的特异性和阳性预测值分别为97%和84%，“观察组”中AMI的患病率为8%。此外，三组中患者的累积30天生存率分别为99.8%、98.6%和95.3%。这表明，hs-cTnT的简单算法可以帮助77%的未确诊的急性胸痛患者中在1小时内安全排除和准确诊断AMI。

图2：就诊时hs-cTnT水平与AMI发生率

但是也要注意hs-cTnT随着年龄的变化趋势。一项研究[7]纳入名老年健康人群（50-岁），发现hs-cTnT水平随着年龄增长而增加，而且表现出与年龄相关的多峰分布：16ng/L对应于50-75岁受试者的第99个百分位，而70.6ng/L对应于≥75岁受试者的第99个百分位。

此外，在名疑似AMI的老年患者（75-96岁）中发现，86.8ng/L是老年患者AMI诊断效率最高的hs-cTnT临界值。这提示我们，hs-cTnT临界值必须根据年龄进行调整，以提高AMI诊断的准确性。

图3：健康人群中与年龄相关的显着hs-cTnT增加

此外，研究[8]表明hs-cTnT水平在血液透析(HD)和腹膜透析(PD)患者之间没有差异（故后文统称为透析患者）。整体上，透析患者中，中位hs-cTnT为57ng/L（四分位距，36-ng/L）。随着hs-cTnT四分位数的增加，死亡率和MI患病率逐渐增加。

图4：hs-cTnT水平在透析患者中的分布

年发表在《临床化学》杂志的一项研究[9]纳入可能患有ACS的患者进行5年的前瞻性随访，与hs-cTnI相比，hs-cTnT浓度与5年死亡率的相关性更强。

此外，在美国社区实施hs-cTnT评估MI，研究显示对医疗资源的利用效应良好[10]。

AllanS.Jaffe教授也把欧洲心脏病学会（ESC）指南中推荐的一小时算法展示出来。该一小时算法使用0小时和1小时的hscTnT水平快速诊断AMI。

图5：欧洲心脏病学会（ESC）指南的一小时算法

讲题的最后，AllanS.Jaffe教授也指出，虽然使用hscTnT来判断AMI的风险是非常有帮助的，但是临床上结合其他信息的判断仍然是必不可少。而且未来可能会有更多随访时间更长的研究出现来评估hscTnT在诊断AMI中的价值。

[1]Circulation.;:–.

[2]ClinChem.;58:54–61.

[3]Circulation.Jun8;(23):-.

[4]AnnInternalMed,;:-.

[5]EurHeartJQualCareClinOut