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桃仁承气汤有时候也叫桃核承气汤，主要是因为版本不一样，康治本、宋本、成本都为“桃核承气汤＂，《玉函经》、康治本则为“桃仁承气汤”。核，相当于内果皮，所以讲“桃仁”更为合理。

我们要认识桃仁承气汤，首先应该知道它是怎么构成的?它是调胃承气汤加桃仁、桂枝，调胃承气汤是这个方的核心，再加上治疗瘀血、冲逆造成一系列症状的药物。

那调胃承气汤是怎么组成的呢？首先是一味大*，和甘草一起组成了大*甘草汤；再在大*甘草汤的基础上加芒硝，变成大*甘草芒硝汤，就叫调胃承气汤。为什么说调胃？主要是因为有甘草这味药，以及这样的配伍，可以使胃肠的阻滞得到畅通，使正气得到恢复。

桃仁承气汤的特异性症状主要是：以腹部充实有大便秘闭倾向作为腹证的基础，同时伴有瘀血证，瘀血证主要是嘴唇、牙龈出现紫暗；少腹急结也是瘀血停滞的状态；脉象涩，不怎么流畅。另外还有上逆的症状，包括面部升火而红或烫热、头部有热或有暗红色，严重的甚至会发狂。下肢有瘀血，腹部也有瘀血，下肢瘀血更为严重，血流不畅，所以下肢冷。概言之，就是腹部充实有便秘倾向，伴瘀血证，少腹急结，上逆甚(面部升火而红烫热甚至发狂，下肢瘀血而冷)者作为桃仁承气汤的特异性症状。

为了说明这些特异性症状在临床上的表现，我先举一个例子。这是一个感染性脑炎患者，使用桃仁承气汤治疗成功的案例。

张某，女学生，17岁，永强人。因为跳水救人，头部严重跌伤而感染，高热，体温40℃，昏迷，医院抢救。西医诊断为感染性脑炎。经抢救1周后，虽然已经苏醒，体温38℃，但喜笑不停，眼睛视物不清，在她眼前举手指也难以分辨出几个。

初诊：年5月30日，患者满面通红，密布药疹，口臭喷鼻，下肢冰凉，1周没有大便，小便*臭难闻，月经延迟1周。腹部充实胀满，小腹拒按，压之疼痛，左下腹坚结。

这个病证是非常典型的桃仁承气汤证，我们前面讲的腹部胀满、小腹压痛、小腹急结，以及瘀血的症状都有。瘀血症状主要表现在：整个嘴唇暗、小腹急结，还有外伤史，脉象为涩脉、不流畅，大便闭结，同时有上热下寒这种上冲的症状。桃仁承气汤3帖：

桃仁15g，生大*10g(后入)，甘草5g，芒硝10g(冲)，桂枝10g。

针对这样的情况，我还建议配合刺血治疗。观察到患者太阳穴周围静脉怒张，可以针刺一个点放血；委中穴周围静脉怒张，也要放血；尺泽穴位置静脉怒张，也要放血。放血肯定是好的，医院，患者还不怎么清醒，有抗拒的样子，所以最后就算了，先服药。假如放血的话，我认为可能会恢复得更快一点。

3天后复诊，体温正常，喜笑不停的病象不复存在，眼睛视物恢复正常。第1天夜间接连排便3次，量多而秽臭异常。第2天月经来汛，色紫有块，诸症随之渐渐地减轻，口苦口臭、尿*、面部药疹稍有改善，小腹压之疼痛减轻，左下腹急结减轻，但是还残留有上热下冷的病象，遂开了桂枝茯苓丸和*连解*汤合方5帖，药后基本治愈。

这个病例在诊治过程中，要跟几个方证鉴别一下。一个是桂枝茯苓丸证、一个是当归芍药散证。它们都治疗瘀血停滞，但是有程度上的不同，有动态的和静止的、实证和虚证的区别。从总体上讲桃仁承气汤证是一种活动性的(冲逆得厉害)，而桂枝茯苓丸证则相对静止一点，两者都偏于实证。

桂枝茯苓丸证的主要症状：中等以上体质，体能是比较好的，中等程度的下部瘀血、上部充血，上冲不很强烈，此例的第2次治疗，方子改为桂枝茯苓丸，就是因为患者脸上有点红，脚上有点凉，是中等程度。而原来使用桃仁承气汤的时候，患者冲逆的症状很厉害，脸上红得不得了，眼睛都看不到东西了，话乱讲，这种动性的冲逆很厉害。桂枝茯苓丸证另外还有腹部充实，脐上部大动脉亢进而按之应手有压痛；下腹部压上去弹性比较好，深部有抵抗，特别是左小腹压痛明显。平时还有头痛、眩晕、肩部疼痛等症状；嘴唇偏于紫色，舌头偏于暗色，特别是舌头翘起来，舌下静脉颜色比较暗。

现在大多把桂枝茯苓丸定为专门治疗子宫肌瘤之类的疾病，我认为不准确。临床上应该以患者的体质、腹证，特别是瘀血的诸多症状作为使用标准。

日本人还发现一个用腹诊测定桂枝茯苓丸证的方法：在肚脐下面两个横指，再向左两横指处这样一个点，假如压上去有痛、有急结，就认为是桂枝茯苓丸腹证的一个典型表现。我在临床上发现有的患者有，有的患者没有。

当归芍药散证与桃仁承气汤证、桂枝茯苓丸证相比是偏虚的，它是贫血性体质。这样的人有疲劳倦态，有气无力，眩晕耳鸣，心悸动；左下腹部有压痛，压痛的程度当然没有桃仁承气汤证、桂枝茯苓丸证那么强烈，腹部肌肉的弹性不怎么好，有点软；月经不顺，还有痛经；在肚脐的上面、左边、右边，甚至肚脐的下面这几个位置也有悸动，不过程度没有桂枝茯苓丸证那样厉害。

所以，桂枝茯苓丸和当归芍药散这两个方是我们使用桃仁承气汤的时候需要加以鉴别的。

桃仁承气汤的条文包括康治本第31条和宋本第条，特别是康治本第31条更加简洁一点：“太阳病，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。但少腹急结者，与桃仁承气汤。”

讲这个病处于一种太阳病阶段，是感染其他东西造成的，由于感染以后，热和瘀血就停滞在盆腔部位，也可以是膀胱、子宫，反正都是在盆腔这个位置。这个人出现“如狂”，由于“气”的上逆，精神上受到很大的刺激。“如狂”往往也是桃仁承气汤证。

桃仁承气汤反复讲到“谵语，血自下，下者愈”。这句话有两种解释：“血自下”，是自身通过尿道、肛门或子宫出血，而出血一般不是正常的鲜血，还有脓血这一类的东西，排出去就好了；不会自己排出的话，就在小腹位置，特别是左边小腹形成急结，这也是桃仁承气汤的一个适应证。

桃仁承气汤的用量：一般用桃仁12～15g，大*10g(一般生大*后入，看当时的情况也可用制大*)，甘草3g，芒硝10g(冲)，桂枝6g。我的常用量基本是这样。

宋本第条跟这个条文差不多，不过加了一些东西。在“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”之后，加了“其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少急结者，乃可攻之”。这是后来的人根据临床情况而添加的文字，讲的是表证还在，不能够马上用桃仁承气汤，应该等到恶寒、发热这类症状解除了才可用。

那解表用什么方呢？这就要看当时的情况，像上面那个女患者，第一天住院除了昏迷以外，高热的时候还有恶寒，还有其他的症状，如果马上用中医治疗，我们就要根据她有没有汗、恶寒的程度等来选择葛根汤、桂枝汤或者麻*汤进行治疗。外热解除，就是指恶寒恶风没有了，从中医来看，患者虽然有发热或烦热，但是已经没有恶风恶寒了，这就表明外热已解，就可以用桃仁承气汤进行治疗了。

远田裕正对桃仁承气汤的药证做了研究，并进行了梳解。桃仁承气汤证最重要的三个证：一个是瘀血证，是指全身的瘀血证；二是腹证，即小腹急结；三是上逆证，也就是上热下冷这类上逆得厉害，表现为眼睛看不到、发狂等症状。

症状和其相对应的药物：瘀血证主要对应桃仁；少腹急结对应桃仁、大*、甘草、芒硝，这4味药都针对少腹急结；上逆很厉害则对应桂枝。

我认为远田裕正对此方的药证梳解，对我们了解这个方非常重要，临床应用加减时就方便一点。当然，首先要有方证，然后才研究药。《伤寒论》的条文本来就是以方的形式先出现，药证是我们后来研究出来的。药证也要知道，否则加减就无法进行了。