叶熙春论痰饮证
王里按：本文处处讲痰饮，我却处处看冠心病。冠心病与血瘀相关医者尽识，冠心病与痰饮相关则多为世人忽视。
一、探求病因，明察标本
本文所论之痰饮即《金匮》所载之支饮证，以“咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿”为主要临床见症。叶老认为支饮者良以饮邪侵及脏腑所致，故仲景指出：“水在心，心下坚筑短气”；“水在肺，吐涎沫”；“水在脾，少气身重”；“水在肝，胁下支满，嚏而痛”；“水在肾，心下悸”。若内有饮停而复感外邪，表里合邪而壅阻于肺，则证见“满喘咳吐”以外，伴有表邪引起的“寒热，背痛，腰疼”，甚则咳剧而目泣出，喘甚而身瞤剧。究其饮邪不化，内停致病之原因，《金匮》未曾论及，但从“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”一节经文中亦可揣度。盖水即是饮，饮即是湿。本属一体，俱为阴邪。无阳则阴无以化，抑或脾阳不足，抑或肾阳内虚，脾肾阳虚则阳不化气，气不化湿，以致水湿不化而成饮邪，故叶老在医案中经常载有“阳虚水寒成饮”之说。至于脾肾两脏之间的关系，叶天士曰：“脾阳虚者为外饮，肾阳虚者为内饮。”在脾肾之间分内外，别主次，对病因病机方面作出进一步的区别。叶老宗仲景与天士诸说，指出：“脾主运化，饮食于中全赖脾土之蒸化转运，而脾阳又赖于肾阳之温煦，故肾阳不足则火衰不能熏土，土虚不能化物，以致水谷难化精微，而化为痰饮。”阐明了痰饮病由脾及肾与由肾及脾的病因与机转。除此以外，叶老认为脾气之健运除有赖肾阳的温煦，尚有赖乎肝气之疏调，因此肝脾不和而致脾运失调亦是停湿成饮的重要原因之一，所以“木横侮土，土郁而水谷不化，湿乃化饮”。还有“嗜酒生湿，酿痰成饮”，“年届花甲，命火式微，阳不胜阴，火不敌水，水寒成饮”等说，从饮食习惯与年龄体质方面对痰饮证的病因加以补充。总之，痰饮病之形成以脾肾两虚为根本病因，饮邪犯肺而生咳喘乃系基本病机所在，感受外邪，年老阳衰与肝脾失调则是诱发与加重疾病的重要因素。其中，脾肾之间以肾为主，脾为次；脏腑与饮邪之间以脏腑为本，饮邪为标；内饮与外邪之间以内饮为本，外邪为标。这种在病因学上的关于主次、内外、标本的认识与分析方法，十分的切合临床。
二、通阳化饮，法宗长沙
叶老尝曰：“水积于阴则为饮，饮凝于阳则为痰。”饮为阴邪，非温不化，故仲景有“病痰饮者，当以温药和之”之说，立苓桂术甘汤为主方，以桂枝、甘草通阳化饮，白术茯苓健脾渗湿，中阳复振则阴饮乃化。叶老治痰饮亦常以此方为主，凡多年饮病或老年患者，症见形寒肢冷，咳嗽痰稀，苔白腻脉迟或缀滑者，每用之。叶老认为苓桂术甘汤本为痰饮病中脾虚者治本之剂，方中白术与甘草，二味虽能健脾补中，终究厌其呆滞，尤其是甘草，味甘性缓，有满中之弊，所以凡痰湿较重者常除去而易之以陈皮、姜半夏。并认为痰饮留聚为患，桂枝、茯苓、半夏三味为要药。桂枝味辛性温，能通阳化饮；茯苓淡渗能利湿健脾；半夏温燥，可燥湿蠲饮。三药相参，切合健脾利湿，通阳化饮之宗旨。若脾虚明显者，配以六君子汤，参苓白术散健脾化饮；肝郁气滞面中虚停饮者，合用制香附、台乌药、沉香曲、炒枳壳等理气化饮；中阳不足，寒饮较盛者，常以干姜、细辛助桂枝温中祛寒；饮邪上逆，喘咳气促者，则与旋覆代赭、苏子降气辈合用以降逆化饮。总之不离温药和之的宗旨。
三、外饮治脾，内饮治肾
叶老治痰饮重视脾肾两脏，强调内饮与外饮之区分。尝云：“痰从脾阳不运而生，饮由肾寒水泛而成”；“脾阳虚为外饮，肾阳虚为内饮”；“外饮治脾，内饮治肾”这些观点都肇源于《金匮》，也受后世诸家医论之启发。所指外饮、内饮，属脾、属肾者，其内涵不仅指出病机与病位之不同，更表示病情的深浅与轻重。例如在痰饮初起，系脾虚湿滞成饮为患，其病在脾而及肺，病浅而较轻，为外饮，责之于脾虚运弱；如若饮病久发，脾虚及肾，肾阳内虚，阳不化气，气不化水，水泛为饮，则其病在肾而及脾及肺，病深且重，属内饮，咎在肾阳虚衰。故《金匮》设苓桂术甘汤治外饮，肾气丸治内饮。按苓桂术甘汤功在辛甘通阳，甘温健脾，淡渗除湿，系通阳健脾化饮之剂，组方十分严密，但对于脾虚甚者，尚嫌健运之药力不足，故叶老对于饮邪内停而形体虚弱，神倦身重，四肢乏力，纳谷不馨，大便溏泻者，常与六君子汤、参苓白术散、外台茯苓饮、理中汤之类合用，俾中阳鼓舞，脾轴健运，则饮食不失其度，运行不越其轨，痰饮之邪潜移而默化。治肾虚水泛之内饮，《金匮》立肾气与真武二方，叶老宗之，对于饮病久发，多年不已，气短脉微，畏寒肢冷，腰脊酸楚，甚或面浮脚肿、喘逆不能平卧者，随证选用肾气丸或真武汤，或配合黑锡丹共凑温煦下元，化气蠲饮，重镇掇纳之功。鉴于饮为有形之阴邪，不宜厚味黏滞之呆补，故叶老应用温肾蠲饮之剂常取附子、熟地、淮牛膝为主药，其中熟地用砂仁拌捣或炒炭以去其滋腻，淮牛膝用盐水拌炒以引经入肾，两味配合附子，守王冰“欲补其阳，当于阴中求阳”之法。同时合用补骨脂、巴戟、仙灵脾、胡桃肉等温阳纳肾，或佐黑锡丹镇逆祛痰以平喘。对于老年饮病久发，喘咳频作，动辄喘息，甚或口张息促，额汗如珠，面青肢冷，脉形沉微者，此为下元虚极，真气衰惫，孤阳欲脱之象，急急以大剂参附，佐入蛤蚧、炮姜、五味子，痰多者再加黑锡丹，峻补下元，以冀转危为安。对于黑锡丹，叶老指出此丹以硫*、黑铅为主药，性热有*，久用则重坠伤胃，温燥劫液，只宜暂用，不可久服，用量亦不宜过大，吞服以3克左右为宜，包煎在12克上下。
四、痰饮夹感，标本兼治
仲景治支饮，立小青龙汤解表散寒，温肺化饮，垂治疗支饮夹外感证之规范。叶老认为病痰饮者，良以饮邪充斥，淹蔽阳气，以致阳不外卫，无力御邪，所以稍有冒寒触风，即可引动内饮夹感而发，故对于饮病夹感之证，当以散外邪，化内饮，标本同治为是。临床中对于外感风寒激动内饮而发病者，每以小青龙汤为主方随证加减以治。盖小青龙汤系麻、桂二方相合，减去杏仁、大枣，增入半夏、细辛、五味子组成。此方以麻、桂二药为君，桂枝与麻*同属辛温解表之药，但桂枝长于解肌化饮，麻*功在散寒祛痰。故凡饮病夹感而发，症见营卫失和，形寒肢冷显著者，重用桂枝，或不用麻*，若寒邪束肺咳逆痰不易咯者，重用麻*，或不用桂枝。至于干姜、细辛、五味子三味合用，功在散寒化饮，敛肺平喘，叶老在临床应用时，按咳，喘，痰三者之孰轻孰重而变化，咳逆而咯痰不爽者重用于姜、细辛，减少五味子用量，气喘较甚而咳痰不多者重用五味子，酌减干姜、细辛之剂量。细辛与干姜，前者散寒，后者温脾，凡痰多充斥于肺而外寒盛者主用细辛，饮盛内伏于脾而内寒著者主用干姜，表里邪盛则二者同用。此外，如若外邪郁而化热，出现恶寒发热，口渴，咳嗽痰浓，脉浮滑数，苔白腻兼*者，治以小青龙加石膏或麻杏石甘汤，或大青龙汤急治其标，热盛者加*芩清肺，喘息者合葶苈子泻肺。但俱以散寒蠲饮为主，增入清热涤痰为治。
五、未病先防，预防为主
检阅叶老治痰饮医案，经常出现诸如“支饮每交冬春而发”，“阳虚痰饮，受寒触风，在冬春雨季猛发”，“痰饮……历来秋末冬初，受寒触风即作”等记述，了解到饮证之发作具有明显的季节特点，与气候因素密切相关，又说：“饮为阴邪，能淹蔽阳气，在夏秋尚可，入冬阳微阴长，则阳气不能外卫，触寒受风，最易引发痰饮。”基于以上认识，叶老把《金匮》“治未病”的思想贯穿于痰饮证的治疗之中，并按《内经》“春夏养阳，秋冬养阴”的理论，对于久患饮病者，主张在春夏阳盛季节，病情稳定，趁机培补脾肾阳气，意在阳得阳助则取效更速，收效益著。此种治法，开启了近代冬病夏治之先河。或在冬令收藏之季，在病情相对稳定时给服由肾气丸、右归丸、六君子汤与苓桂术甘等随证组合而成的膏方补药，滋肾健脾与通阳化饮并进，达到当年进补，来年饮病少发或不发之目的。此外，亦有采用外治者，嘱患者置备用生姜汁浸透之棉背心一件，晾干后收藏，于隆冬时穿上，外御三九凛冽之寒，内护脾肺不足之阳，以防范于疾病之未发。
六、病案举例
例1：陈某，男，56岁。11月，昌化。
脾肾阳虚已久，水寒化饮，溃之于肺，咳嗽气逆，动则更甚，腰背酸痛，不耐久坐。腰为肾府，督脉行脊，肾虚督脉不充故也。两脉迟滑无力，拟壮肾阳，温化水饮。
淡熟附块三钱，炮姜二钱，淡吴萸五分，姜半夏二钱，白茯苓四钱，炒橘红一钱半，补骨脂三钱，盐水炒胡桃肉三钱，仙灵脾三钱，五味子一钱，煨狗脊四钱，盐水炒杞子三钱。
二诊：服前方后，脾肾之阳稍复，咳逆见差，腰背之痛亦减，苔白薄，脉如前，原方出入再进。
淡熟附块三钱，姜半夏三钱，米炒上潞参三钱，炒旋术二钱，茯苓四钱，制巴戟三钱，炮姜一钱半捣炒北五味子一钱，鹿角片二钱，甘杞子三钱，化橘红一钱半，胡桃肉三钱，补骨脂三钱，清炙款冬花三钱。
三诊：续服右归丸、六君丸各三钱，每日和匀分吞。
内饮之因，源于脾肾，治用暖肾通阳，温脾化饮。盖肾不暖则阳无以通，脾不温则饮无以化，所谓治病必求其本也。
例2：童某，男，53岁。10月，杭州市。
痰饮内留，受寒而发，咳嗽气逆，不得平卧，形寒怯冷，纳少呕恶，舌苔白腻，脉浮弦而滑。拟小青龙汤加减。蜜炙麻*八分，桂枝七分，姜半夏二钱，茯苓四钱，生甘草八分，炒橘红一钱半，炒白芍一钱半，白杏仁三钱(杵)，炒苏子三钱(杵，包)，干姜一钱拌捣炒五味子五分，煅鹅管石四钱。
二诊：服小青龙汤2剂，喘逆咳嗽顿差，形寒呕恶均除，风寒已解，饮未尽化，脉转缓滑。再以苓桂术甘汤加味。桂枝七分，茯苓四钱，炒白术三钱，炮姜一钱拌捣炒五味子四分，炙甘草七分，旋覆花三钱(包)，煅代赭石五钱，姜半夏二钱，鹿角片三钱，炒橘红一钱半，炙紫菀二钱。
本例为外感风寒，内停水饮之证，故用小青龙汤解表化饮，止咳乎喘。二诊接用苓桂术甘合旋、赭、鹿角等温肾蠲饮，斡旋中枢，方虽两例，而治饮大法已备典范。
例3：陈某，男，65岁。10月，余杭。
脉来细弦而滑，火衰不能熏土，土虚不能化物，日进水谷，难化精微而为饮，咳嗽气逆，痰多白沫，阳虚气馁，畏寒肢冷，起动无力，动则气促。大气出于脾胃，根于丹田，治用健脾温肾，以蠲水饮。
米炒东洋参二钱半(先煎)，姜半夏二钱，清炙甘草八分，茯苓五钱，炒於术二钱半，炮姜一钱，淡吴萸六分，炒杜仲四钱，炒胡芦巴三钱，煨补骨脂三钱，陈皮二钱，炒当归三钱。．
二诊：咳嗽气逆已差，痰亦减少，起动稍感有力，胃纳亦可，惟畏寒肢冷如故，脉仍细滑，苔白。原意增减再进。米炒上潞参四钱，炒於术二钱，云苓五钱，炮姜，出钱，姜半夏三钱，川桂枝八分，煨补骨脂三钱，炒胡芦巴三钱，炒橘红一钱半，清炙甘草八分，炒白前二钱。
例4：赵某，女，50岁。11月，昌化。
阳虚，水饮停滞，咳逆，痰多稀薄，终日形寒恶冷，腰背酸疼，苔白，脉象沉细。宗《金匮》法。
黑锡丹二钱(杵，吞)，炙桂枝一钱，茯苓四钱，炒白术二钱，炙甘草一钱，干姜一钱，姜半夏一钱半，五味子八分，炙紫菀三钱，鹿角霜三钱，炙白前二钱，炒苏子三钱(杵，包)。
痰饮系阴盛阳衰，本虚标实之证，健脾温肾，原属正治，以上两案，前者意在补火生土，健脾蠲饮；后者重在扶阳化饮，温肾纳气，所谓同中有异也。
例5：李某，女，52岁。4月，余杭。
中虚停饮，肝气郁滞，咳嗽胸胁引痛，背寒肢冷，大便溏泄，脉来右弦滑左细缓，仿严氏四磨饮法变通之。
沉香六分(磨汁，分冲)，麸炒枳壳一钱，台乌药一钱半，姜半夏二钱，茯苓八钱，炙甘草八分，炒白前二钱，炮姜八分，五味子四分，新会白一钱半，原淮山药三钱(杵)，代赭石六钱，红枣四枚。
二诊：前进四磨合二陈，服后胸脘转舒，咳减，气亦渐平；惟大便仍溏，乃中州脾士虚寒耳。续以理中加味。米炒东洋参三钱(先煎)，土炒白术二钱，炮姜八分，炙甘草八分，带壳阳春砂一钱二分(杵，后下)，台乌药一钱
半，茯苓五钱，赭石六钱，新会白一钱，姜半夏三钱，原淮山药三钱(杵)，沉香六分(磨汁，分冲)。
本例系中虚停饮，气机郁滞，处方用理气化饮，先治其标，继以温中健脾，乃顾其本。
例6：俞某，男，60岁。10月，临安。
脾阳虚则积湿为痰，肾阳惫则蓄水成饮。痰饮上泛，咳嗽气逆，痰味带咸，形寒畏冷，脉象滑而无力，舌苔薄腻。体虽虚，腻补难投，虑为痰饮树帜耳。
炮姜一钱拌捣炒五味子七分，细辛八分，姜夏二钱，茯苓四钱，炙橘红一钱半，金沸梗三钱(包)，煅代赭石五钱，煅灵磁石五钱，炒杜仲四钱，沉香末六分(分冲)，炙紫菀三钱，红枣三枚。
《明医杂著》载：“痰之本，水也，原于肾；痰之动，湿也，主于脾。”此案脾阳既虚，肾阳亦衰，症见气逆息短，为肾气失纳，痰有咸味，乃肾虚水泛。主方不用肾气之类，恐其腻补碍邪，故用二陈理脾化湿，炮姜温中，五味敛肺，细辛温肾行水，沉香、二石镇逆纳气。方从青龙化裁，用药颇为灵动。
例7：孟某，男，49岁。9月，余杭。
夙有饮病，复受外感，咳嗽气喘，痰不易出，脉象弦滑而数，苔白中*。伏饮与新感相激官饮邪夹热之证，小青龙加石膏法。
炙麻*八分，川桂枝七分，石膏八钱(杵，先煎)，干姜一钱拌捣炒五味子七分，炙甘草七分，细辛八分，白杏仁三钱(杵)，茯苓四钱，宋半夏二钱半，炙酥皂荚子一钱二分，炒白前二钱，炒苏子二钱半(杵，包)。
例8：*某，男，55岁。1月。
触感引起支饮复发，形寒壮热无汗，咳嗽气逆，痰多白黏，胸闷气塞，食欲不振，苔腻，脉来滑数，仿长沙法。清炙麻*一钱半，杏仁三钱，生石膏四钱，甘草五分，橘红二钱，宋半夏二钱半，清炙前胡二钱半，蛤壳五钱，甜葶苈子二钱，茯苓四钱，炒北秫米四钱(包煎)。
二诊：前方服后仍不见汗，形寒如故，体温高至39°C，热甚谵语，咳嗽痰稠难吐，气逆未平，大便虽下，溲仍短赤。原方出入再进。甜葶苈子二钱，麻*一钱半，生石膏四钱，炙前胡二钱半，橘红二钱茯苓三钱，竹沥半夏二钱半，杏仁三钱，冬瓜仁四钱，冬桑叶四钱，生甘草三分，大枣三枚。
三诊：见薄汗，身热渐退，咳逆较平，寐中仍有谵语，痰未尽消耳。仍宗前法，佐镇降之味。麻*一钱二分，杏仁三钱，生石膏五钱，炙前胡二钱半，蛤壳五钱，橘红二钱，辰茯神三钱，竹茹三钱，旋覆花三钱(包煎)，甜葶苈子二钱，灵磁石一两。3剂。
四诊：热退咳减，气逆渐平，并思纳食，惟寐中尚多梦扰，舌净，脉缓无力。当予顾本。上*参二钱，茯神四钱，橘红二钱，炙前胡二钱半，冬瓜仁四钱，穞豆衣三钱，竹茹三钱，炒晒术一钱半，夜交藤三钱，蛤壳五钱。5剂。
痰饮夹感，咳喘多痰，治宜泄肺化饮平喘。前案外寒内饮兼有郁热，用小青龙加石膏，散寒蠲饮，兼清郁热。方中加皂荚子一味，叶老取其滑降，以治顽痰难出、风痰壅盛屡效。后案痰热壅盛，肺金失肃，故用麻杏石甘合葶苈大枣加味，以清热泻肺，化痰降逆，药后热清痰消，效如桴鼓。
（本文选自《中国中医百年百名临床家丛书·叶熙春卷》中国中医药版p83-93）
