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语音线上分享：朱益敏
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文字整理、编辑：于海丽
朱益敏南京中医药大学副教授、医院肺病科主任、国家中医药管理局“十二五”重点临床专科建设单位项目负责人
作者简介各位《本草纲目》群的朋友，大家晚上好，我是医院呼吸科的朱益敏。我非常高兴能参加这个大家庭，通过这段时间的学习，收获颇丰。《本草纲目》是李时珍三十余年的心血，被国外学者誉为中国的百科全书，涉及多门学科，近期通过对《本草纲目》中关于咳嗽病的论治的学习，使我受益匪浅，今天我谨谈谈我个人的一些认识。不到之处，敬请谅解。
关于咳嗽，在呼吸科门诊有70%-80%的病人都是以此为主诉来就医的。咳嗽是人体清除呼吸道内的分泌物或异物的保护性的呼吸反射。虽然有其有利的一面，但引起咳嗽的疾病多种多样，必须针对原发病加以治疗，才能够止住咳嗽。下面我会跟大家介绍一下咳嗽的病因及其病理机制。
一、咳嗽的西医病因病机及分类
1.病因有很多病因会引起咳嗽，最常见的以呼吸道系统疾病为主。比如呼吸道疾病的炎症，或者异物、刺激性气体吸入，以及肿瘤、出血等刺激咽喉或支气管粘膜，引起的咳嗽反射；当然，除了呼吸道疾病，还有一些胸膜疾病，比如胸膜间皮瘤、外伤性气胸；还有心脏疾病，比如二尖瓣狭窄或左心功能不全引起的肺动脉高压、肺栓塞都会引起咳嗽。
2.分类我们现在根据咳嗽的时间把咳嗽主要分为急性咳嗽、亚急性和慢性咳嗽。急性咳嗽一般是3周以内的咳嗽，呼吸科门诊最常见的症状包括感染了病*、支原体或细菌而导致的急性支气管炎、肺炎、呼吸道感染，这称之为急性咳嗽；持续时间超过3周，在8周以内的咳嗽称为亚急性咳嗽；门诊上碰到最多的可能是慢性咳嗽，它持续时间超过8周，可持续数年甚至持续数十年。慢性咳嗽的原因较为复杂，我们在临床上可以有一些不典型性哮喘，比如包括咳嗽变异性哮喘、上呼吸道咳嗽综合征、胃食道返流、嗜酸细胞增多性支气管炎、慢性支气管炎等等疾病，都可能表现为慢性咳嗽。
中医是如何来认识慢性咳嗽的呢？中医咳嗽病名始见于《*帝内经》，并在咳嗽的病因认识上，提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的观点。其因外感六淫，脏腑内伤，影响于肺所致咳嗽之症，不光是肺的问题。在《素问病机气宜保命集》曰：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也。咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气动于脾湿，咳而为嗽也”。所以，依《*帝内经》所言，咳嗽是因外邪犯肺，或脏腑内伤，累及于肺所致。所以在这里讲咳嗽之前，我们先从以下几个方面，回顾中医关于肺的论述。
肺脏的特点
肺位于胸腔高位，左右各一，有“华盖”之称。华盖原指古代帝王的车盖。肺为华盖是指肺在体腔中位居最高，具有保护诸脏、抵御外邪的作用；肺为娇脏是指肺脏清虚娇嫩而易受邪侵袭的特性。肺为清虚之体，且居高位，为诸脏之华盖，外合皮毛，开窍于鼻，与天气直接相通，所以六淫外邪侵犯人体，不论是从口鼻而入，还是侵犯皮毛，皆易于犯肺而致病。所以，肺在窍为鼻，喉为肺之门户。
肺的生理功能
1.大家都知道肺是管呼吸的，所以它是主气，司呼吸的。肺主气包括主呼吸之气与主一身之气两个方面。一方面要消耗大量的清气，同时又不断地产生大量的浊气，清气需不断地进入体内，浊气需不断地排出体外。肺主气，从自然界吸入清气，又把体内的浊气排出体外，从而保证了新陈代谢的顺利进行。其次，肺主一身之气主要体现在气的生成，特别是宗气的生成方面。宗气是由脾胃化生的水谷精气与肺从自然界吸入的清气相结合，所以积于胸中而成生宗气。肺有这两个方面作用，肺的一呼一吸运动，就是全身之气的升降出入运动。
2.肺的第二个作用是主宣发与肃降。所谓宣发，即宣布、发散之意。即肺脏具有向上、向外升宣布散的生理功能。比如有外邪侵袭，可以通过宣发的作用祛除外邪。所谓肃降，即清肃下降之意，它有肃清、排出肺内*邪与异物的作用。如前述，肺为娇脏，属清虚之器官，异物不容，毫毛必咳，肺内不能容有任何水湿痰浊和异物停留，所以它需要通过清肃的作用，使机体的自卫功能得以表现。
3.肺还可以通调水道。通调水道即肺在调节水液代谢方面起到了很好的作用。
4.还有肺朝百脉、主治节。《素问》说：肺者，相傅之官，治节出焉。这是将肺比喻为辅助一国之君主的宰相，协助心君，调节全身。肺的治节作用，那么概括起来，肺脏主要具有这四个功能。
肺脏的病理变化
如果肺有了病变后会有什么病理变化呢？肺脏的病变主要有虚实之分，虚则多为气虚和阴津不足，实则多由风寒、燥热、痰湿袭肺所致。
二、咳嗽的中医病因病机
咳嗽的中医病因病机是什么呢？咳嗽是指外感或内伤等因素，导致肺失宣肃，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴咯痰为临床特征的一种病证。历代将有声无痰称为咳，有痰无声称为嗽，有痰有声谓之咳嗽。我个人认为这些不可能截然分开，我们一般以咳嗽并称。我们有时称有声无痰为干咳，有痰有声称为咳嗽，我觉得这样比较好一些。
咳嗽分外感咳嗽与内伤咳嗽，外感咳嗽病因为外感六淫之邪；内伤咳嗽病因为饮食、情志等内伤因素致脏腑功能失调，内生病邪。外感咳嗽与内伤咳嗽，均是病邪引起肺气不清失于宣肃，迫气上逆而作咳。在《河间六书·咳嗽论》谓：“寒、暑、湿、燥、风、火六气，皆令人咳嗽”即外感六淫都可以从口鼻、皮毛侵入之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，使得肺气被束、肺失肃降。
那么，内伤咳嗽的病因包括饮食、情志及肺脏自病。饮食不当，嗜烟好酒，内生火热是一个原因；情志刺激，肝失调达，气郁化火，气火循经上逆犯肺，致肺失肃降而作咳是另一个原因；还有肺脏本身的毛病，由肺系疾病日久，迁延不愈，耗气伤阴以后，肺不能主气，不能肃降，所以它也可发为咳嗽。
咳嗽的主脏在肺，肺失了宣肃后，肺脏为了祛除病邪外达，以致肺气上逆，冲激声门而为咳嗽。咳嗽的病机分为外感和内伤。外感咳嗽病变性质属实，为外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致；内伤咳嗽病变性质为邪实与正虚并见，他脏及肺者，多因邪实导致正虚，肺脏自病者，多因虚致实。所以它的病理产物多有痰和火。
外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响为病，病久则邪实转为正虚。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，转为内伤咳嗽；以上我们讲了咳嗽的病因和机制，咳嗽这样麻烦，有时我们也搞不清楚，那么，下面我们谈谈该如何治疗。
咳嗽的辨证论治
咳嗽的辨证类型繁多，《本草纲目》分以虚实论之：实证咳嗽有风寒，痰湿、火热、燥郁之分，虚损咳嗽又有气虚、血虚、精虚，五脏虚、虚热、虚寒之不同，目前，中医多遵循明代《景岳全书》的学术思想执简驭繁，将咳嗽分外感咳嗽和内伤咳嗽两大类。无论外感咳嗽还是内伤咳嗽，它的共同病机都是肺失宣肃、肺气上逆。所以治疗时我们要分清邪实、正虚，外感咳嗽以祛邪利肺为治疗原则，内伤咳嗽以祛邪扶正为治疗原则。
《本草纲目》中以不同药物论治咳嗽，并无具体方剂，如：治风寒常用：麻*、细辛、白前、百部、款冬花、干姜，牛蒡子、紫苏子、白芥子等；痰湿常用：半夏、白术、南星、莱菔子、贝母、桑白皮等，痰火常用：*芩、白鲜皮、前胡、甘草、天花粉、杏仁、百合、知母、麦冬、沙参、百部等，补虚之药常用人参、*芪、*精、补骨脂、淫羊藿、附子，麦冬、沙参、五味子、生地*、菟丝子、阿胶，当归等。而现代中医多通过辨证分型后，选取经典方剂为基础方加减来化裁的。
外感咳嗽
我们首先从外感咳嗽来分一下。外感咳嗽可以分为风邪伏肺证：咳嗽阵作，咳伴咽痒，干咳或少痰，咯痰不畅，常因冷热空气、异味、说笑诱发，身无明显寒热。舌淡红色，苔为薄白。这一类病症，我们会选择三拗汤和止嗽散来进行加减，以起到疏风宣肺，止咳化痰的作用。这里我们会选择一些代表性的方药，比如麻*、荆芥、桔梗、紫苑，百部、白前、*芩、甘草等等药物。
我重点给大家介绍一下麻*。麻*主要归肺、膀胱经，功效与适应症是用于感风寒，恶寒发热等表实证。本品能宣肺气，开腠理，散风寒，以发汗解表。常与桂枝相须为用，增强发汗解表力量，比如麻*汤的配伍。
麻*也可以用于风寒外束，肺气壅遏所致的喘咳证。能开宣肺气，散风寒而平喘。所以我们呼吸科用的比较多的，如三拗汤，就是麻*与杏仁、甘草配伍，可以增强平喘的功效。还有一些原来就有肺部疾病的病人，他们本身就会有痰湿，外感风寒以后用小青龙汤也是可以治疗的。小青龙汤同样以麻*为主，配伍了细辛、干姜、半夏，来温化寒饮而平喘止咳。
麻*还可以用于水肿而兼表证的病人。这与中医的理论也是相符合的。对于水肿病人可以通过宣肺、发汗利水以后，达到消散水肿的目的。比如我们常把麻*与生姜、白术等同用，就是越婢加术汤的组成。现代药理生物碱研究发现，麻*的生物碱在舒张支气管皮滑肌方面，有很好的作用。在吸入性药物使用之前的八十年代，麻*在治疗喘湿方面做出了很多的贡献。
在这里讲一个个关于中药麻*的故事。麻*以前没有名字，叫“无名草”，一次有个学徒和师傅闹僵，单立门户，师傅嘱咐他“无名草”“这种草的根和草用处不同，发汗用茎，止汗用根，一朝用错就会死人。”后来徒弟没有记住，用“无名草”治死了人，并因此在狱中三年，才变老实了。他找师傅认错，表示痛改前非。师傅见他有转变，这才把徒弟收下，并向他传授医道。打这起，徒弟用“无叶草”就十分小心了。因这草给他惹过麻烦，就把这“无叶草”叫做“麻烦草”。后来又因为这草的跟是*色的，又改叫“麻*”。
我们第二个介绍百部(见上图）。百部，性甘、苦，微温。归肺经。它的功用：1、止咳化痰。古人多用百部治疗久咳，痰多，因久咳者肺气素虚，百部可根据寒热分别调理止咳化痰。风寒咳嗽则佐以生姜；肺热咳嗽则和蜜。用于肺结核、长期咳嗽、肺痨咳嗽、百日咳、哮喘等2、百部还可以温润肺气。肺气上逆则气喘咳嗽，百部苦而下泄，善降气，所以能够下气散肺热，主温肺。
3、百部配伍以后可以散热解表。百部润而不燥，能开泄降气，清肺热而解表，用于皮肤疥癣、湿疹、牛皮癣、皮炎、湿疹等症。4、百部还可以杀虫灭虱。我们临床上一些风寒症的病人会用止嗽散加减，其中也会用到百部。但是百部比较苦，所以给小孩子配伍时，尽量要考虑到孩子是否能够接受。
下面再跟大家讲讲风寒症的咳嗽。这种咳嗽，病人一般出现咳嗽深重、气急咽痒、咳痰稀薄、颜色是白色的，出现鼻塞、流清涕，还伴有头痛、舌苔是薄白苔、脉象表现为浮脉，这主要是感受了风寒之邪，可以使用疏风散寒、宣肺止咳的药物。比如荆芥、桔梗、白前、桂枝、甘草，如果病人出现气虚，还可以加上*芪、白术、防风。我们治疗风寒病症会用哪些药物呢？我们重点介绍一下桂枝。
桂枝（见上图），性辛、甘、温。归心、肺、膀胱经。对于风寒感冒，用它配伍可以发汗解肌，还能温通经脉，对寒凝血滞诸痛证有很好作用。
现在我们再介绍一下*芪（见上图）。有肺气虚的病人，我们会在方剂里加一些*芪。*芪主要有补气健脾，升阳举陷，益卫固表，利尿消肿的作用，主要适用于气虚证，肺气虚证，气虚自汗，气血亏虚，或者有中风后遗症的这一类病人。这类病人一般都是原来有基础性疾病。我们在门诊上经常碰到一些寒症病人，他们由于失治误治，自己会买一些抗生素或感冒药来吃。而他们本来就是寒症，吃了抗生素后可能会更加升涨自己的阳气。
外感病中还有一类风热犯肺的病人。风热犯肺症见咳嗽频剧，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏或稠*，鼻流*涕，口渴，头痛，舌质红，舌苔薄*，脉浮数或浮滑。对于这类病人，我们可以选择银翘散，来疏风清热，宣肺止咳。银翘散就是金银花、连翘、薄荷、桔梗、杏仁、甘草、连翘、芦根清等等。
（未完接下篇）
