介绍鲁艳芳教授治疗小儿急乳蛾的临床经验。鲁教授指出小儿急乳蛾有其特有症状，冬季多发，易感体质为阳盛内热质和特禀质，在临床上采用自拟“清扁方”加减治疗，配以体质调理，疗效显著。
急乳蛾是指因外感风热邪*，火热之邪搏结喉核而致的急性热性喉核病变，临床以咽部疼痛，喉核红肿，或表面有*白色点状、片状腐物为主要症状，相当于西医学之“急性卡他性扁桃体炎”“急性化脓性扁桃体炎”［1］。急乳蛾为小儿常见病，具有多发、易复发等特点，如不及时治疗，常可发生局部及全身并发症，如鼻窦炎、中耳炎、风湿热、急性肾炎等。西医临床上以抗炎、退热等对症治疗为主，但存在一定的问题，如退热时间较长、扁桃体消肿时间慢、反复使用抗生素易产生耐药性等。鲁艳芳教授自拟“清扁方”治疗急乳蛾［2］，在改善发热、咽痛、扁桃体红肿等方面有良好效果。笔者（第一作者）有幸随师伺诊，得其悉心指导，现将其治疗小儿急乳蛾的临床经验介绍如下。
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体质学研究
体质是指在生命过程中，由机体内外多种复杂因素共同决定的一种相对稳定的特质。其主要影响因素是先天遗传性因素和后天获得性因素。体质的特点是在生理功能、形态结构、心理活动及对外界刺激反应等方面具有个体差异性，且对某些病因和疾病具有易感性，以及在疾病传变和转归方面有某种倾向性［3］。鲁教授根据小儿的病理生理特点，结合临床经验，提出“小儿体质八分法”，即平和质、阳盛内热质、阴虚瘦小质、肺脾气虚质、脾虚食滞质、脾肾不足质、湿热蕴结质、特禀质。其中，阳盛内热质与特禀质为急乳蛾的易感体质。
1.1阳盛内热质小儿阳盛内热体质多表现为恶热，口渴喜冷饮，多汗，眼屎较多，口臭，唇红，大便干结，小便*，形体瘦小，急躁易怒，好动，精力充沛，多发口疮等。《幼科要略·总论》载：“襁褓小儿，体质属阳，所患热病最多。”明代万全提出小儿“阳常有余，阴常不足”之说，即心常有余、肝常有余、肺常不足、脾常不足、肾常虚，素体偏阳胜。脾常不足，家长对小儿宠溺，喂养无常、无节，小儿过食辛辣、煎炸、肥甘厚腻之品，脾胃运化不及，土为金之母，母病及子，故肺胃蕴热；肺常不足，腠理稀薄，表卫未固，小儿冷暖不知自调，或家长护养失调，外邪易袭机体；肺胃素有蕴热，易与外感风热之邪内外相合，同气相求，或先感风寒，入里化热，如《灵枢·痈疽》载：“热盛则肉腐，肉腐则为脓。”明代孙文胤在《丹台玉案·卷三》云：“乳蛾……皆因甲时感受风热，积之既久，留于上焦，一时未发，乘机而动。”邪*循经上犯，结聚于咽喉发为乳蛾。
1.2特禀质特禀质通常指有遗传病、胎传病或过敏体质等多种特异性体质，此处主要指过敏体质。过敏体质者先天禀赋不足，但发育、智力正常，下睑多有青眼圈，未感冒时亦可出现打喷嚏、鼻塞、流鼻涕等症状，皮肤容易出现抓痕、风疹，对药物、食物、花粉或尘螨等易过敏，婴幼儿期多有腹泻或湿疹病史。临床上急乳蛾小儿患有过敏性鼻炎病史亦常见。现代医学研究表明，过敏性鼻炎发病率逐年增高，环境中过敏原越来越多，小儿接触到过敏原的机率增大，导致过敏性鼻炎容易发病。过敏性鼻炎可导致扁桃体炎的发生，鼻与咽喉相毗邻，鼻吸气时由空气所带来的细菌病*在鼻腔借助湍流的作用沉降于鼻黏膜表面，然后通过黏液毯及纤毛摆动被送入咽部，而扁桃体可因鼻炎及其毗邻解剖位置的各种急性炎症反复刺激而发生病理性增生。过敏性鼻炎又可表现为鼻后滴流综合征（鼻涕倒流)，进一步刺激扁桃体。过敏性鼻炎患儿先天不足，肺卫虚弱更甚，且病久损伤正气，更易受外感六淫侵犯。外邪犯肺，或邪热壅肺，循经上蒸，则可诱发此病。
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发病季节
急乳蛾一年四季均可发生，尤以春秋为多。近几年来冬季发病率呈上升趋势。冬季主藏，万物从而收藏，人体阳气潜藏于内，《素问·四气调神大论》中载：“冬三月，此为闭藏，水冰地坼，勿扰乎阳……去寒就温，无泄皮肤，使气亟夺，此冬气之应，养藏之道也。”鲁教授指出，如今受温室效应影响，冬季气温较前回升，腠理易于开泄，小儿活动时易汗出，导致阳气浮动，影响阳气的收藏。宋代史家真修德在《四季养生歌》云：“伏阳在内三冬月，切忌汗多阳气泄。”心在液为汗，汗多又可耗散心气、心阳，且精随液出，阴精耗散，导致阳气发泄、受损，屡屡被寒气迫夺而导致寒气入侵而诱发此病。其次冬季过度使用空调、暖风机等取暖设备，导致室内空气燥热，损伤津液，燥与热合，侵犯人体，发为乳蛾，如明代张景岳在《景岳全书·卷之二十四》云：“咽喉证，总谓之火。”再者，使用取暖设备后，室内外温差增大，家长护养不当，加之小儿肺卫不足，外感邪*从口鼻或皮毛而入，侵袭咽喉，也可导致此病的发生。
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临床表现
急乳蛾临床以咽喉肿痛、喉核肿大，甚则溃烂化脓、高热为主症。鲁教授指出，婴幼儿语言系统未完善，语言表达能力不足，年龄较大的幼儿能简单口述“咽部疼痛、咽部不适”等症状；年龄更小的婴幼儿尚能表现为拒食，或欲食，进食时伴哭闹，或欲饮水，抿几口即停止哭闹。此为急乳蛾在婴幼儿期发病时特有的症状，作为医护人员应倍加注意。
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治疗方法
鲁教授针对急乳蛾证候为外感表邪、内有肺胃蕴热的特点，自拟“清扁方”以解表清热、解*利咽，方药：金银花、薄荷、柴胡、青蒿、白茅根、白芷、羌活、桔梗、忍冬藤、王不留行、鸡内金、蝉蜕、陈皮、甘草等。方中金银花性寒，芳香疏散，善散肺经热邪，且又为治一切内外痈之要药，既能清热解*，又可疏散风热，故为君药。叶天士认为：“挟风则加入薄荷、牛蒡子之属……透风于热外”，配辛涼的薄荷，其气香而利窍，如《药品化义》中载：“薄荷，味辛能散，性凉而清，通利六阳之会首，去除诸热之风邪。取其性锐而轻清，善引头面，用治失音，疗口齿，清咽喉”，助君药疏风清热而清利咽喉；柴胡性平味苦，清轻升散，善透表泄热，《本草新编》载：“青蒿……又能泄暑热之火，泄火热而不耗气血”，青蒿气味芬芳，性寒而不伤胃，柴、蒿相伍，透发肌间郁热引邪外出；恐热入血分伤络致瘀，热瘀互结，忍冬藤清热解*通络，取其“通经脉而调气血”之意，兼以清热疏风、透热外达；白茅根性寒降，入膀胱经，清热利尿，导热下行，共奏清化退热之功，并为臣药。羌活辛温发散，善于升散发表，升发中阳之气［4］；白芷既可宣利肺气，升阳明清气，通鼻窍而止疼痛，又能散结消肿，《本草求真》载：“王不留行，行走而不守，气味疏泄，洵尔至极……何书又言止血定痛，能治金疮……得其气味以为通达，则血不于疮口长流，而血自散各经，以致其血自止，其痛即定”，配伍王不留行增强消痈之效；桔梗为舟楫之药，载药上行，兼能宣肺利咽；蝉蜕性微凉，宣散风热又利咽善治皮肤疮痈风热；陈皮芳香行气，小儿咽部不适而纳食欠佳，子病及母，脾胃运化无力，故予鸡内金顾护脾胃，兼消食化积，使气机恢复其升降；炙甘草与桔梗相伍，即《伤寒论》之桔梗汤，有利咽止痛之功，以上皆是佐使药，诸药共奏解*清热利咽之效，表里同治。过敏体质小儿后期要取得较长时间不复发的临床效果，必须针对其体质进行调养。调和营卫是鲁教授对肺脾两虚证型常用的调理法则，以*芪桂枝五物汤为代表方，同时配合四时体质调理敷贴；对于阳盛内热体质，治以清热利咽，常用金银花、薄荷、牡丹皮、赤芍等清热凉血之品。
急性扁桃体炎多为乙型溶血性链球菌感染［5］，也有病*和细菌混合感染而致病者［6］。而目前国内外对儿童化脓性扁桃体炎病原菌分析的文章多提示溶血性链球菌、金色葡萄球菌和流感嗜血杆菌较为常见［7］。现代药理研究表明，“清扁方”具有解热、抗菌、抗病*、抗炎、抗过敏、镇痛、增强免疫力等作用，其中金银花、薄荷对溶血性链球菌、金*色葡萄球菌等有较强的抑制作用，并且青蒿抗菌抗病*活性强［8］。
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典型病案
刘某，男，3岁，年12月26日以“间断发热9d，咳嗽3d”为主诉就诊。患儿9d前出现发热，腋温最高达395℃，热前无畏寒，热时无寒战、抽搐，予退热处理后体温可降至正常，约24h体温复升，伴咽部不适，无吐泻。3d前出现咳嗽，昼夜皆咳，鼻塞、流清涕，量多，已于外院门诊静脉滴注头孢、地塞米松、病*唑3d，口服头孢类药物3d，症状无好转。纳食一般，二便调。既往有过敏性鼻炎史。为求进一步诊治，遂来鲁教授处就诊。查体：热性面容，咽充血，双扁桃体Ⅱ°肿大，心肺听诊无异常，舌质红，苔白，脉浮数。诊断为急乳蛾，予鲁教授自拟“清扁方”以解表清热、解*利咽，兼宣肺止咳，处方：金银花10g，薄荷6g，羌活10g，白芷10g，柴胡15g，青蒿10g，白茅根15g，忍冬藤10g，桔梗6g，浙贝母10g，陈皮10g，鸡内金10g，杏仁10g，前胡10g，白前10g，蜈蚣1条，辛夷10g，炙甘草10g。2剂，水煎服，每天1剂，分3次服。二诊：患儿服上药后热退，偶有3～4声咳嗽，有痰，鼻塞，流少许清涕，纳寐可，二便调，咽部稍充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，舌红，苔白厚，脉数。上方去柴胡、青蒿、薄荷、前胡、白前，加炙麻*6g、苍耳子10g、红藤15g、丝瓜络10g、石韦10g，继服4剂而愈。后予金银花10g、蒲公英10g、牡丹皮10g、赤芍10g、桔梗10g、浙贝母10g、红藤10g、丝瓜络10g、白芷10g、马勃10g、白茅根15g、陈皮10g、砂仁3g、甘草3g。服14剂善后。
按：患儿发热经西药治疗后又复发，伴有咳嗽、鼻塞流清涕，脉浮数，可知有外邪袭表。虽时值冬季，患儿发热病程稍长，结合患儿舌象，考虑外感风寒之邪入里化热，总体辨证为肺胃蕴热，外感风热，故以“清扁方”解表清热利咽，加浙贝母、杏仁、前胡、白前宣肺止咳，辛夷通鼻窍，蜈蚣通络镇咳。二诊时患儿热退，轻咳，鼻塞、流涕，咽痛减轻。考虑患儿有过敏性鼻炎病史，从鼻论治，治以宣肺止咳、清热通窍，佐苍耳子、红藤、丝瓜络治鼻，其中苍耳子为治鼻渊之良药，红藤、丝瓜络通络活血，使“血行而风自灭”。考虑患儿素有肺胃蕴热，治以清热凉血利咽调理体质。诸药合用，解表清热、解*利咽、宣肺止咳通窍，故效果明显。
参考文献（略）
作者：王宝儿，鲁艳芳
改编自：《鲁艳芳治疗小儿急乳蛾经验》
新媒体编辑：李帆影
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